2.2). Фурункул носа

фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки.

Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ¬лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе¬вания (сахарный Диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор¬ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа.

Нередко возникает несколько фурункулов не только в об¬ласти носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез.

Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар¬бункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают.

Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин¬фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин-фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране¬нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavemosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри¬черепного осложнения и сепсиса.

Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула являет¬ся область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за¬болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет¬кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра¬зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч¬ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования.

В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна¬ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника.

В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формиро¬ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник¬новением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль¬пации, возрастает общая интоксикация.

При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа¬бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те¬рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат¬ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений.

Диагностика. Она базируется на данных объективного ос¬мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо¬мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас¬познавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра¬та, зондирование верхушки фурункула.

Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер¬вативным или хирургическим.

Консервативная терапия показана в стадии ин¬фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект¬ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю¬щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь¬зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — 4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача¬ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную терапию, которую также проводят по определенной схеме.

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова¬ния фурункула.

Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени¬руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес¬ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не¬обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги-. ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак¬териальной, детоксикационной и симптоматической терапии. "Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ¬ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай).

3.Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Некоторые люди пользуются ртом как третьей рукой, удерживая зубами гвозди, иголки, шпильки и проглатывая их.

Дети нередко проглатывают монеты, которые родители дают им для забавы. Остановившись в пищеводе, эти предметы становятся инородными телами. Таким образом, попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер; преднамеренно они заглатываются только психически больными.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела задерживаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета.

Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода.

Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Если в пищеводе имеются рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Клиническая картина также зависит от формы и размеров инородного тела.

Если поверхность его гладкая, пострадавшие ощущают застревание проглоченного предмета в пищеводе, давление и стеснение в груди. Последующие глотки не приносят облегчения, вскоре присоединяется боль в груди, связанная с развитием эзофагоспазма.

Появляется дисфагия, выраженность которой зависит от степени перекрытия просвета пищевода Плоские предметы (монета, пуговица) могут не вызывать дисфагии.

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода.

Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело.

Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее.

Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными.

Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно.

При полной обтурации пищевода возникает «срыгивание» (так называемая пищеводная рвота) жидкостью и пищей, скапливающимися над местом обтурации. Срыгивание приносит временное облегчение. При таком состоянии основным симптомом является боль, усиливающаяся при глотании, которая чаще локализуется в области шеи и верхней части грудной клетки, иррадиирует в межлопаточное пространство и не всегда строго соответствует уровню расположения инородного тела. Аналогичные симптомы возникают и могут сохраняться в течение 1—2 дней также при нанесении царапины в пищеводе острым инородным телом, самостоятельно опустившимся в желудок. Этим объясняется. что у ряда пациентов, обращающихся с жалобами на застревание в пищеводе инородного тела, его не удается обнаружить.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз диагностику инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме - скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновские лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариеву взвесь.

На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Таким образом, диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, оценке клинической картины, результатов рентгенологических обследований, эзофагоскопии.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс в стенке пищевода, а во вторую группу входят периэзофагит, особенно гнойный, медиастинит и кровотечение из крупных сосудов.

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода.

Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело.

Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее.

Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными.

Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно.

билет 6