Билет 30

1.Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины.

Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи.

паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего (паратонзиляр абсцесс).

Парафарингеальное пространство ограничено с медиальной стороны боковой стенкой глотки, спереди — внутренней поверхностью восходящей ветви нижней челюсти, покрытой здесь крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, а с латеральной — глубоким листком фасции околоушной железы Оно содержит соединительную ткань, через которую проходит внутренняя сонная артерия, подъязычный, блуждающий, язы-коглоточный, добавочный нервы, а также внутренняя яремная вена. Книзу перифарингеальное пространство переходит в срединную щель шеи, которая сообщается со средостением.

2.Злокачественные заболевания этой локализации – это, в основном, рак и сар­кома. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух составляют 0,5% всех злокачественных опухолей. Среди них около 74% составляют опухоли эпителиального (плоскоклеточный рак, переходно-клеточный рак, аденокарцинома) и 26% – неэпителиального (меланомы, эстезионейробластомы, рабдомиосаркомы и др.) генеза. Мужчины и женщины заболевают практически одинаково часто. Преимущественный возраст заболевших 50–70 лет.Наиболее часто первичным злокачественным процессом поражаются верхнечелюстные (60–65%), затем решетчатые (20–23%), на третьем месте – опухоли полости носа (12–20%),далее лобные (2–3%) и клино­видные пазухи (0,5–1%). Злокачественность опухолей околоносовых пазух в большей степени определяет­ся их относительно быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта, метастазирование обычно наступает поздно (вначале в заты­лочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо опреде­ляемые пальпаторно).

К факторам риска злокачественной опухоли полости носа и околоносовых пазух относятся:

Работы, связанные с воздействием определенных химических веществ:

Курение.

Вирус папилломы

Классификация

1) В зависимости от анатомических областей и частей полости носа и придаточных пазух различают опухоли:

· полости носа:.

· перегородки носа;.

· дна полости носа;.

· боковой стенки полости носа;.

· преддверия носа.

· верхнечелюстной пазухи.

· пазух решётчатой кости.

· лобной пазухи.

· пазуха основной кости.

2) По распространенности:

-I стадия — новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов

- II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы

- III стадия — опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы

- IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы и прорас­тающие в полость черепа.

3) Международная классификация

· T1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости.

· Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твёрдое нёбо и/или средний носовой ход.

· Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожную клетчатку щеки, заднюю стенку гайморовой пазухи, нижнюю или медиальную стенку орбиты, ячейку решётчатой кости, крылонёбную ямку.

· Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку, решётчатую пластинку, основную или лобные пазуху.

· T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва, носоглотку, скат.

Носовая полость и ячейки решётчатой кости

· T1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или ячеек решётчатой кости с или без разрушения кости.

· Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости.

· Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, нёбо или решётчатую пластинку.

· Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазуху, минимально прорастает в переднюю черепную ямку.

· T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко.

N – регионарные лимфатические узлы

· NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

· N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

· N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см и менее в наибольшем измерении.

· N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении.

· N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении.

· N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении.

· N2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении.

· N3 – метастазы в лимфатическом узле размером более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдалённые метастазы

· MХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

· М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

· M1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка

· GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.

· G1 – высокая степень дифференцировки.

· G2 – средняя степень дифференцировки.

· G3 – низкая степень дифференцировки.

· G4 – недифференцированные опухоли.

R-классификация. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи.

· RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.

· R0 – остаточной опухоли нет.

· Rl – микроскопическая остаточная опухоль.

· R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям

· Стадия 0 – Т in situ N0M0.

· Стадия I – T1N0M0.

· Стадия II – T2N0M0.

· Стадия III:.T1–2N1M0;.T3N0–1А.

· Стадия IVA:.T1–3N2M0;.T4aN0–2M0. · Стадия IVB:.T4b любая NM0;.Т любая N3M0. · Стадия IVC – любая T любая N M1.

Клиническая картина.

- Постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизистое, а затем с примесью крови.

- В дальнейшем носовые кровотечения

.- Внешне опухоль чаще бугристая, однако, может быть и полиповидная.

- В поздней стадии вследствие прорастания опухоли через решетчатый лабиринт в глазницу, появляется экзофтальм, в лобную пазуху, в осно­вание черепа, что сопровождается головными болями, может быть менингеальная симптоматика.

- Локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Позднее всех появляются жалобы при опухолях задней стенки пазухи, из-за прорастания ее в крылонёбную ямку. Симптомами данной локализации могут быть невралгические боли, поражение зубов, деформация лица, воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из верхнечелю­стной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа.

- Обычно опухоли решетчатых пазух диагностируют уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка. Наиболее ранними жалобами больных являются затруднение носового дыхания, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм.

- Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и осо­бенно клиновидных пазух встречается редко. При опухолях лобной пазухи наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит.

- Первичные опухоли основной пазухи возникают исключительно редко. Обычно эта пазуха поражается вторично. При первичном поражении больные жалуются на тупые головные боли в затылке.

Диагностика.

· Объективный осмотр

· Рентгенография (КТ или обзорная) придаточных пазух носа

· Пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости

· Эндоскопический осмотр

· Биопсия опухоли и получение мазков-отпечатков для цитологического исследования.

· Цитологическое исследование отпечатка с опухоли

· Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи

· Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям)

В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух клиника опухолевого процесса не имеет специфичности, поэтому, необходимо проявлять онкологическую настороженность в большинстве случаев и оценивать заболевания верхних дыхательных путей с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень час­то проявляются симптомами обычных заболеваний, поэтому нужен пристальный подход к таким пациентам в плане обследования. Если опухоль заподозрена подтвердить или опровергнуть ее не стоит большого труда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится между синуситами, ринитами, полипозом и папилломатозом полости носа и придаточных пазух.

Лечение

комбинированное с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Хирургический подход зависит от локализации, распространенности, размеров опухоли.

В дальнейшем постоянное (раз в 2 месяца) наюлюдение за пациентом в течение 5 лет.