Билет 22

Барабанная полость (cavitas tympanica) представляет собой призматическое пространство в толще основания пирамиды височной кости объемом 1—2 см3. Она выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает шесть ее стенок и сзади переходит в слизистую оболочку ячеек сосцевидных придатков височной кости, а впереди — в слизистую оболочку слуховой трубы.

Перепончатая (наружная) стенка (paries membranaceus) барабанной полости на большом протяжении образуется внутренней поверхностью барабанной перепонки, а выше ее — верхней стенкой костной части слухового прохода.

Лабиринтная (внутренняя) стенка (paries labyrinthicus) является в то же время наружной стенкой внутреннего уха. В верхнем отделе этой стенки находится окно преддверия (fenestra vestibuli), закрытое основанием стремени (basis stapedis). Над окном преддверия располагается выступ лицевого канала (prominentia canalis facialis), ниже окна преддверия — возвышение круглой формы, называемое мысом (promontorium). Книзу и кзади от мыса находится окно улитки (fenestra cochleae). Оно закрыто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria).

Покрышечная (верхняя) стенка (paries tegmentalis) барабанной полости — довольно тонкая костная пластинка, которая спереди переходит в верхнюю стенку слуховой трубы, сзади — в верхнюю стенку антрума. Толщина верхней стенки 1—6 мм, ширина 5—6 мм. Покрышечная стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости. В этой стенке нередко встречаются дегисценции.

Яремная (нижняя) стенка (paries jugularis) барабанной полости образована каменистой частью височной кости и располагается на 2—4,5 мм ниже барабанной перепонки. Она граничит с луковицей яремной вены (bul-bus vena jugularis). Толщина стенки варьирует в зависимости от выпяченности этой вены, ширина 4—7 мм. В большинстве случаев в яремной стенке имеются многочисленные небольшие ячейки, отделяющие луковицу яремной вены от барабанной полости, иногда в яремной стенке наблюдаются дегисценции, что облегчает проникновение инфекции.

Сонная (передняя) стенка (paries caroticus) барабанной полости в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), в нижней части представлена тонкой костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от восходящего отрезка внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Над слуховой трубой располагается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani). Высота стенки 5—9 мм, ширина 3—4,5 мм. Костная пластинка, отделяющая внутреннюю сонную артерию от слизистой оболочки барабанной полости, пронизана тоненькими канальцами (canaliculi caroticotympanici) и часто имеет дегисценции.

Сосцевидная (задняя) стенка (paries mastoideus) барабанной полости граничит с сосцевидными придатками. Длина ее 15 мм, высота 13— 14 мм. В верхнем отделе задней стенки открывается вход в пещеру (aditus ad antrum). В глубине задней стенки проходит канал лицевого нерва (canalis n. facialis), от этой стенки начинается стременная мышца

(m. stapedius).

Клинически барабанная полость условно делится на три отдела: нижний (hupotympanum), средний (meso-tympanum), верхний, или аттик (epitympanum).

В барабанной полости размещаются три слуховые косточки, предназначенные для проведения звуковой волны.

Слуховые косточки (ossicula auditus) — молоточек (malleus), наковальня (incus), стремя (stapes) — в анатомическом и функциональном аспекте представляют собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. Через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на жидкость внутреннего уха.

Молоточек имеет форму согнутой булавы длиной около 8 мм. На нем различают рукоятку (manubrium), шейку (collum) и головку (caput). Головка молоточка (caput mallei) удлиненная, на внутренней и задней поверхностях снабжена седлообразной суставной выемкой для тела наковальни. Вес молоточка 21,9 мг, длина 8,5— 9 мм.

Наковальня сходна с двухкорневым зубом, коронка которого образуется телом наковальни (corpus incudis), а корни — ее обеими ножками. Наружная поверхность тела наковальни снабжена выемкой для суставной поверхности головки молоточка. Короткая ножка (crus breve) наковальни направляется горизонтально кзади и соединена с задней стенкой барабанной полости посредством задней связки наковальни (lig. incudis posterius). Длинная ножка (crus longum) опускается книзу в барабанную полость и идет почти параллельно рукоятке молоточка. На согнутом медиальном конце ее находится небольшой чечевицеобразный отросток наковальни (processus lenticularis incudis), служащий для соединения наковальни со стременем. Длина наковальни по длинной ножке 6,5 мм.

Стремя состоит из головки (caput stapedis), передней и задней ножек (crus anterius et posterius) и основания (basis stapedis). Наружная поверхность головки снабжена суставной впадиной для сочленения с processus lenticularis. Основание стремени закрывает окно преддверия. Высота стремени 3,5 мм.

Наковальня сходна с двухкорневым зубом, коронка которого образуется телом наковальни (corpus incudis), а корни — ее обеими ножками. Наружная поверхность тела наковальни снабжена выемкой для суставной поверхности головки молоточка. Короткая ножка (crus breve) наковальни направляется горизонтально кзади и соединена с задней стенкой барабанной полости посредством задней связки наковальни (lig. incudis posterius). Длинная ножка (crus longum) опускается книзу в барабанную полость и идет почти параллельно рукоятке молоточка. На согнутом медиальном конце ее находится небольшой чечевицеобразный отросток наковальни (processus lenticularis incudis), служащий для соединения наковальни со стременем. Длина наковальни по длинной ножке 6,5 мм.

Сочленение между наковальней и стременем (articulatio incudostape-dia) снабжено капсулой, состоящей главным образом из эластичной ткани, и имеет хорошо выраженную синовиальную оболочку. Соединение стремени с окном преддверия укреплено кольцевидной связкой (ligamentum anularae), благодаря чему стремя подвижно. Это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.

2.Околоносовые пазухи (придаточные пазухи носа) представляют собой воздухоносные полости в виде небольших пещерок в костях черепа, сообщающиеся с полостью носа. Верхнечелюстных пазух у человека две – правая и левая.

Основной причиной возникновения гайморита является инфекция: бактерии или вирусы проникают в гайморову пазуху из полости носа или через кровь и вызывают воспалительный процесс. Отек из полости носа распространяется на слизистую оболочку гайморовой пазухи, слизистая оболочка набухает, и просвет, ведущий из пазухи в полость носа, постепенно закрывается (см. рис.). Вследствие этого сообщение гайморовой пазухи с полостью носа практически исчезает. В таких условиях кислород, необходимый для нормального функционирования слизистой оболочки, не поступает в пазуху, в ней нарастает давление, вызывающее болевые ощущения, и продолжается секреция слизи, которая вследствие нарушения оттока застаивается и постепенно приобретает воспалительный характер.

Факторы риска

К ним относятся:

• состояния, нарушающие носовое дыхание, в частности искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит, гипертрофический ринит (увеличение носовых раковин), у детей – аденоиды, аллергические заболевания носа;

• нарушения иммунитета, к которым приводят хронические заболевания, паразитозы, аллергические состояния и др.;

• несвоевременное или неправильное лечение обычной простуды, острых респираторных заболеваний и др.;

• бактерионосительство (например, стафилококк, живущий в носо-

глотке человека, длительное время может не наносить серьезного ущерба здоровью, но даже при обычной простуде способен активизироваться и проявить свои патогенные свойства);

• врожденные нарушения структуры полости носа.

Клинические проявления

Основные жалобы при гайморите:

• появление и постепенное нарастание неприятных ощущений в области носа и околоносовой области; боль менее выражена утром и усиливается к вечеру, а со временем она «теряет» определенную локализацию, и у пациента начинает болеть голова;

• заложенность носа и затруднение носового дыхания; голос приобретает гнусавый оттенок;

• насморк: в большинстве случаев выделения из носа слизистые (прозрачные) или гнойные (желтые, зеленые); такого симптома может не быть, если нос сильно заложен, так как в этом случае отток из пазухи затруднен;

• повышение температуры тела до 38°C и выше; как правило, этот симптом отмечается при остром гайморите, при хроническом процессе он встречается редко;

• общее недомогание, которое выражается утомляемостью, слабостью, отказом от приема пищи, нарушением сна.

Осложнения

Скопившаяся в гайморовой пазухе слизь (экссудат) является благоприятной средой для размножения бактерий и вирусов. Продукты жизнедеятельности (токсины) всасываются в кровь, вызывая симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Постепенно слизь превращается в гной, который имеет вязкую консистенцию и плохо эвакуируется из пазухи; гной заполняет всю пазуху, и если не проводить адекватное лечение, то он может прорваться в окружающие структуры. В результате нарастает отек век, они краснеют, возможно выпячивание глазного яблока вперед. Гной способен разрушить стенки гайморовой пазухи и проникнуть в костную ткань – в этом случае может развиться воспаление кости верхней челюсти – остеомиелит.

Диагностика и лечение

Подтвердить диагноз могут рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух. Когда диагноз гайморита подтвержден, следует назначить адекватную терапию.

Основное лечение направлено на борьбу с отеком слизистой оболочки полости носа для обеспечения хорошего оттока выделений из пазухи. В практической работе часто приходится наблюдать результаты самолечения больных гайморитом. Лучше им не заниматься. В то же время гайморит редко проходит сам по себе. Обязательны местные процедуры: использование капель, спреев, ингаляторов, способных устранить отек слизистой оболочки. Прежде всего необходимо применять сосудосуживающие средства в форме капель: нафазолин (нафтизин, санорин), тетризолин (тизин), оксиметазолин (називин, назол), ксилометазолин (ксимелин, галазолин, длянос) и др.

Для правильного закапывания пациенту следует лечь набок, после чего ввести капли в половину носа, соответствующую стороне тела, на которой лежит больной, чтобы капли попали на боковую стенку носа. В таком положении нужно находиться не менее 5 минут, затем повернуться на другую сторону и повторить процедуру с другой половиной носа. Через 5 минут надо высморкаться. После капель с сосудосуживающим действием можно закапывать другие, дающие антибактериальный, противовоспалительный или обезболивающий эффект.

В лечении гайморита используют и антибактериальные препараты (предпочтительно цефалоспорины), антигистаминные средства – терфенадин (трексил), лоратадин (кларитин) и др. Хороший эффект дает промывание носа антисептическими растворами. Целесообразны физиопроцедуры: УФ-облучение полости носа, УВЧ на придаточные пазухи носа и др.

Один из самых сложных вопросов – делать ли прокол (пункцию) гайморовой пазухи?

Пациенты часто отказываются от прокола, несмотря на выраженное недомогание и сильные боли. Бытует неправильное мнение, что после прокола гайморовой пазухи процесс переходит в хроническую форму и тогда приходится делать проколы регулярно. Эта процедура сопровождается неприятными ощущениями, но эффективность ее очень высока. После прокола в пазуху вводят специальные трубочки (катетеры), через которые делают ежедневные промывания пазухи. Применение прокола нормализует состояние больного, так что не стоит бояться этой процедуры. Проводится она в стационаре, под наблюдением специалиста и приводит к полному выздоровлению больного.

3.Этиология и патогенез. Всесторонними исследованиями этиологии, патогенеза и клиники воспалительных заболеваний гортани уточнена роль специфических и неспецифических защитных свойств организма, выявлено значение нарушений нервной, эндокринной систем и обменных процессов, установлена роль микробного фактора в возникновении заболевания.

Среди причин, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов в гортани, большое значение придают местным раздражающим факторам. В возникновении хронического ларингита имеют значение часто повторяющиеся и невылеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, перенапряжение голоса, пары, газы, сухость воздуха), резкие температурные колебания, а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль в развитии хронического ларингита играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма.

У подавляющего большинства больных хроническим ларингитом отмечаются различные соматические заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический нефрит, эндокринные нарушения и др.), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани.

Клиника. По клиническому течению различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму воспалительного процесса в гортани. Основными симптомами заболевания являются нарушения голосообразования (проявляющиеся дисфонией или афонией), сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель.

При катаральной форме хронического ларингита на первый план выступают расстройства местного кровообращения. Наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки отдельных элементов или всей гортани. Голосовые складки обычно утолщены, не полностью смыкаются. Голосовая функция ухудшается за счет воспалительных изменений тканей гортани, а при голосовой нагрузке также за счет недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани.

Гипертрофическая форма хронического ларингита может быть следующим этапом развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани, после катарального ее воспаления, а может развиться самостоятельно. При этой форме ларингита гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани менее выражены, но носят более стойкий характер. Заболевание характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая может быть ограниченной или диффузной. Ограниченный гиперпластический ларингит может проявляться в виде отдельных образований (узелки, пахидермии, гиперкера-тоз, выпадение слизистой оболочки желудочка гортани и др.). на фоне измененной слизистой оболочки. При диффузном гипертрофическом ларингите гиперплазия захватывает значительную часть слизистой оболочки гортани, наиболее выражена она в области голосовых складок и складок преддверия, которые представляются утолщенными, гиперемированными, увеличенными в объеме, что препятствует нормальному голосообразованию. Все элементы гортани покрыты вязкой слизью в связи с нарушением функции желез слизистой оболочки гортани.

При атрофической форме заболевания различают субатрофическую и атрофическую формы хронического ларингита. Основными симптомами являются сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отходящей мокротой. При ларингоскопии определяется истончение слизистой оболочки гортани. Она представляется шероховатой, покрытой вязкой слизью, засыхающей в корки. У больных хроническим атрофи-ческим ларингитом установлено нарушение метаболизма и снижение общей резистентности организма [Натарова Н. В., 1983].

Лечение. Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм.

Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При катаральной и гиперпластической формах используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра.

При атрофическом ларингите местно применяют лекарственные вещества, способствующие разжижению слизи, корок, увлажнению слизистой оболочки и стимулирующие функцию ее железистого аппарата (химопсин, протеолитические ферменты, пелоидин, лизоцим и др.). Назначают общее курсовое лечение препаратами йода, витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФИБС, гумизоль и др.).

Среди физических методов лечения основное место занимает ингаляционная терапия.

При проведении ингаляционной терапии необходимо соблюдение определенной последовательности применения лекарственных веществ. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. В связи с этим лечение надо начинать с назначения разжижающих слизь и отхаркивающих веществ. И лишь после этого назначать аэрозоли лекарственных веществ с последующим ингалированием через 20-30 мин растительных масел (шиповника, облепиховое, ретинол и др.).

При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон). Положительные результаты наблюдаются при комбинированном применении аэрозолей суспензии гидрокортизона 1 мл, сока каланхоэ 1 мл, 2 % раствор этония 1 мл, 1 % раствора хинозола 1 мл.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства (танин 2 г, глицерин 10 мл, дистиллированная вода 100 мл; сульфат цинка 0,25 г, глицерин 15 мл, вода дистиллированная 100 мл; настой травы зверобоя, цветов бессмертника по 10,0: 200,0; отвар коры дуба 20,0 : 200,0; водного настоя ромашки 10,0 : 200,0; шалфея 5- 25 % раствор и др.).

У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). С целью уменьшения отека и воспалительных явлений рекомендуется включение в комплекс с другими препаратами гепарина, оказывающего сосудорасширяющее действие, способствующего оксигенации, тормозящего воспаление [1 мл (2500-5000 ЕД) гепарина, 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 0,5 мл 3 % эфедрина гидрохлорида].

При атрофическом ларингите назначаются крупнодисперсные тепловлажные ингаляции щелочно-кальциевые, соленощелочные (не выше 2 % раствора), щелочные смеси, минеральные воды (кемери).

Одновременно с ингаляционной терапией показаны физические методы, улучшающие кровообращение, трофические и обменные процессы в тканях гортани. С этой целью назначают УВЧ-индуктотермию. Применяют дарсонвализацию области гортани. Показаны грязевые аппликации (температура 38-42 С, продолжительность 8-10 мин) на область гортани, на курс 12-15.

С целью повышения эффективности лекарственного электрофореза при заболеваниях гортани предложен специальный электрод для проведения электрофореза внутригортанным способом.

Лечение больных с хроническим гипертрофическим ларингитом следует проводить поэтапно: вначале устранить воспалительные изменения, а затем применять методы, направленные на восстановление функций гортани. Больным этой формой заболевания противопоказано применение высокочастотной терапии (э. п. УВЧ, СВЧ и др.), а также светолечебных факторов (соллюкс и др.) даже в период обострения заболевания.

При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов.

На заключительном этапе лечения всем больным показана речевая и вокальная фонопедия.

В профилактике хронических ларингитов важное значение имеет закаливание организма, санация верхних и нижних дыхательных путей, у лиц голосовых профессий - правильный голосовой режим, наблюдение фониатров.