2.2) Новообразования носоглотки.

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма. Это опухоль носо¬глотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный ха-рактер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорас¬тание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляю¬щая себя как злокачественное образование (рис. 7.3).

Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10—18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномально отшнуровавших-ся в эмбриональном периоде остатков мезенхимы в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных со-единительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, глоточно-клиновидная фасция и зад¬ние ячейки решетчатой кости — это сфеноэтмоидальный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый ла¬биринт, клиновидную пазуху, полость носа, глазницу и верхне-челюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носо¬глотки — базалъный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из об¬ласти крыловидного отростка клиновидной кости — птериго-542

максиллярныи тип опухоли, она может прорастать в ретромаксил-лярное пространство, крылонебную ямку, внутрь черепа, глазни¬цу и полость носа. В соответствии с направлением роста фиб¬ромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформиру¬ются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения раз¬личных отделов мозга, сдавлению нервных образований.

Клиника. Зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юно¬шеских ангиофибром [Погосов B.C. и др., 1987]:

I стадия —опухоль занимает носоглотку и(или) полость

носа, костная деструкция отсутствует; II стадия — опухоль соответствует I стадии, но распростра¬няется в крыловидную ямку, околоносовые па¬зухи, возможна костная деструкция;

III стадия — опухоль распространяется в глазницу, голов-

ной мозг;

IV стадия — опухоль

соответствует III стадии, но

распро страняется в пещеристый

синус, зрительный перекрест и

гипофизарную ямку

.

В начале заболевания больной отмечает небольшое затруд¬нение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну по¬ловину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, изменяется голос, лицо приоб¬ретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречае¬мый симптом — рецидивирующие носовые кровотечения, вы¬зывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним оти¬том, что затрудняет своевременную диагностику.

При передней и задней риноскопии можно видеть округ¬лую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может сви¬сать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.

Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в том числе с использованием фиброэщюскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При опреде¬лении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит КТ и МРТ (рис. 7.4). Дифференцировать юно¬шескую ангиофиброму следует от аденоидов, хоанального по¬липа, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы. Окон¬чательный диагноз устанавливают на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна произ¬водиться только в ЛОР-стационаре, где имеются все условия для остановки кровотечения.

Лечение. Только хирургическое и по возможности ради¬кальное, так как наблюдаются рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли, операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняют под наркозом; хирургичес¬кие подходы — эндооральный, эндоназальный и трансмаксиляр-ный. Можно использовать модификации радикальных опера¬ций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюда¬ется сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли производят пе¬ревязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную, ге-мостатическую, антибактериальную терапию; при необходи¬мости — лучевую дистанционную гамма-терапию. По месту жительства больному оформляется группа инвалидности.