2.Условно все методы, применяемые для остановки кровотечения можно разграничить на:

- механические

- химические

- термические

- хирургические

- фармакологические

- биологические

- смешанные

Небольшое носовое кровотечение

Пациенты, как правило, находятся в состоянии тревоги, возбуждения и беспокойства. Надо словесно успокоить больного, убедить его в том, что кровотечение не представляет опасности для его жизни.

Необходимо усадить больного, голова прямо, в руки – лоток, в который будет стекать кровь.

Нельзя запрокидывать голову назад – при этом кровь затекает в глотку, заглатывается, приводит к рвотным движениям.

Рекомендуют форсированно вдыхать ртом, этот прием улучшает отток венозной крови от головы.

Наиболее простым способом остановки кровотечения может быть прижатие крыла носа к перегородке и удержание его в таком положении 10-15 минут.

Придавливание костных стенок носа для остановки кровотечения неэффективно.

Кровотечение не остановилось:

Ввести в соответствующую половину носа шарик ватный или из марли, а надежнее - тампон, пропитанный 0,1 р-ром адреналина, 3% перекисью водорода, 5% аминокапроновой кислоты и др.

Кровотечение продолжается. Что делать теперь?

Определить источник кровотечения. Предварительно попросить пациента высморкаться, чтобы удалить сгустки крови.

Затем произвести местную анестезию распылителем (10% р-р лидокаина)

Обеспечить вазоконстрикцию – сосудосуживающие капли в нос.

Так как наиболее часто кровотечение бывает из сплетения Киссельбаха, то можно увидеть кровоточащий сосуд.

Вы увидели кровоточащий сосуд: можно прибегнуть к подслизистой инфильтрации кровоточащего участка р-ром лидокаина, новокаина.

Если мероприятия неэффективны –прибегать к тампонаде носа.

При наличии современных эндоскопов и электрокоагуляторов надежную остановку кровотечения, обусловленного местными причинами, можно осуществить с их помощью.

При дефектах гемостаза местные воздействия очень часто бывают малоэффективными.

Применение склерозирующих веществ, химических прижигающих средств в настоящее время не рекомендуется.

Применение для остановки кровотечения криовоздействия, ультразвуковых установок возможно при наличии аппаратуры.

Передняя тампонада

Многие авторы считают самым верным и надежным способом остановки кровотечения марлевую тампонаду носа.

Предложено множество вариантов тампонады:

- частичная

- полная

- передняя

- задняя

Кровоостанавливающее действие тампонады заключается в плотном механическом прижатии кровоточащего сосуда, задержке крови в полости носа. Что способствует быстрому свертыванию и более быстрому образованию в сосуде тромба. Правильно выполненной передней тампонадой можно остановить большинство кровотечений.

Для тампонады используется марлевый тампон шириной 1-2 см и длиной до 70 см, пропитанный 5% раствором капроновой кислоты, мазями из антибиотиков. Маслом.

Используется тампонада по Микуличу, Лихачеву, Воячеку и их модификации. Тампонаду выполняют с помощью носового зеркала, коленчатого или штыкообразного пинцета, щипцами Гартмана, Политцера.

Желательно предварительно после удаления сгустков из носовой полости произвести анестезию слизистой оболочки путем распыления 10% р-ра лидокаина.

При кровотечении из передних отделов полости носа марлевый тампон последовательно петлями укладывают в передних отделах, плотно прижимая кровоточащий сосуд.

При кровотечении из средних и задних отделов носа тампонаду производят всей полости носа. Последовательно выполняют все углубления полости носа, задние отделы, нижний, средний и общий носовые ходы. Передняя тампонада закончена.

Задняя тампонада

В тех случаях, когда сразу ясно, что кровотечение из задних отделов и кровь стекает в глотку или, не смотря на плотную тампонаду передних отделов и применения других методов и средств, кровотечение продолжается, то приступают к задней тампонаде.

Изготавливается тампон, обычно он индивидуален. Полость носоглотки сравнивают с ногтевыми фалангами больших пальцев пациентов или примерно размером 3 х 3 х 2 см.

Тампон плотно перевязывают крест-накрест двумя длинными (не менее 50 см) нитями.

В носовую полость вводится мягкий тонкий катетер, он проводится по нижнему и общему носовому ходу до носоглотки и ротоглотки, затем кончик его выводится через ротовую полость наружу.

Эти нити привязывают к катетеру и тампон, вытягивая нити из носа, проводится в постназальное пространство.

После установки заднего тампона в хоане проверяют – не стекает ли кровь по задней стенке глотки, т.е. в правильном ли положении находится тампон. Затем проводится передняя тампонада.

Описанная выше методика может быть заменена установкой двухбаллонного катетера. Обеспечивающего одновременно переднюю и заднюю тампонаду.

Для выполнения передней и задней тампонады могут использоваться эластические поролоновые тампоны, а также латексные раздувные тампоны различной конструкции.

Длительность нахождения заднего тампона в полости носа и носоглотки определяется в зависимости от тяжести кровотечения, склонности к рецидивированию и составляет в отдельных случаях от 1-3 суток до 5-8 дней.

Для профилактики осложнений назначается одновременно системная антибиотикотерапия.

Передний тампон удаляют после предварительного пропитывания его перекисью водорода или 5% р-ра аминокапроновой кислоты.

Гемостатическая терапия при аномалиях системы гемостаза

При аутоиммунных тромбоцитопениях рекомендуют применять кортикостероидные гормоны. При хроническом течении и глубокой тромбоцитопении (геморрагии развиваются при числе тромбоцитов менее 30 х109/л) для повышения числа тромбоцитов и устранения геморрагическлшл синдрома применяют преднизолон в суточной дозе 1,0 мг/кг per os или метилпреднизолон (30 мг/кг – в течение 2 суток). Это лечение назначает и контролирует гематолог.

При хирургических вмешательствах и травмах для увеличения числа тромбоцитов назначают большие дозы гамма-глобулина, например, Октагам 0,4 г/кг в сутки, 3-5 дней в/в. для местного применения используется ?-АКК или транексамовая кислота.

При аутоиммунных тромбоцитопениях вливание концентрата тромбоцитов с целью повышения их числа не показано, так как это ведет к усугублению тромбоцитопении, вследствие стимуляции выработки антитромбоцитарных антител и быстрому разрушению тромбоцитов, поэтому тромбоцитарная масса не способна обеспечить купирование опасных для жизни кровотечений.

В экстренных случаях гематологи рекомендуют применять современный рекомбинантный активированный фактор VII – Новосэвен.

При геморрагиях, вследствие вторичных тромбоцитопений оправдано применение ?-АКК или транексановой кислоты – «Транексам».

Учитывая, что функциональная способность тромбоцитов из тромбоконцентрата крайне низка, то трансфузия тромбоцитарной массы может применяться при массивных кровотечениях по ургентным показаниям.

Местно у больных тромбоцитопенией можно применять гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, криовоздействие.

При тромбоцитопениях для лечения носового кровотечения применяют 5% р-р ?-АКК , которая угнетает фибринолиз, для взрослых 10,0 -20,0 (0,2 г/кг) в сутки, при небольших кровотечениях ?-АКК применяют внутрь, так как препарат быстро всасывается.

Назначают стимулятор адгезивной функции кровяных пластинок, он же как ангиопротектор уменьшает проницаемость капилляров – дицинон (этамзилат), таблетки 250, 500 мг, для детей 50 мг, парентерально 12,5% р-р – 250 мг, а для детей 5% р-р. На показатели свертывания препарат не оказывает влияния.

Применение компонентов крови не рекомендуется, т.к. подобная терапия лишь усугубляет дисфункцию тромбоцитов.

Терапия при гемофилии

Эффективность лечения кровотечения зависит от исходного уровня факторов VIII, IХ, дозы и периодичности введения концентрата коагуляционного фактора.

Дозируются все антигемофилические концентраты в единицах. За единицу активности принимается то количество фактора VIII, которое содержится в 1 мл «усредненной» донорской плазмы. Т.е. плазмы со 100% содержанием VIII фактора.

Эмпирически установили, что при введении препарата из расчета 1ЕД/кг массы тела, уровень фактора поднимается на 1,5-2,0 Ед/100 мл (1,5-2,0%).

Для эффективности при кровотечении требуется достижения концентрации ф.VIII в плазме выше 60-80%, т.е. суточную дозу концентрата повышают до 20-50 ед/кг. Трансфузии концентратов должны повторяться 1-2 раза в сутки для удержания необходимой концентрации фактора в крови.

Расчет ведут по формуле:

Х = М х (ОУ – ИУ) х 0,5

Х - доза концентрата для однократного введения

М – масса тела пациента

ОУ – ожидаемый уровень в % фактора

ИУ - - исходный уровень в % фактора до применения концентрата.

Фактор VIII лабилен и плохо сохраняется в криопреципитате и в плазме, поэтому необходимо применять концентрат ф. VIII.

Современные препараты, применяемые при заменительной терапии гемофилии А:

- Октанат (Octapharma)

-Гемофил-М(Baxter)

- Коэйт-Дви(Bayer)

Высокоочищенные препараты (например Октанат) содержат в своем составе ф.Виллебрандта и этот компонент оказывает стабилизирующее влияние на антигемофильный фактор, поэтому они оказывают наиболее продолжительное действие.

При лечении этими факторами необходимо контролировать наличие ингибитора ф. VIII.

При ингибиторных формах гемофилии применяют активированный рекомбинантный ф. VIII – «Новосэвен» (Novo Nordisk) или комбинацию факторов протромбинового комплекса – Фейба Тим Иммуно (Baxter).

При гемофилии В применяют концентраты факторов IХ :

- октанайн (octopharma)

- иммунин (Baxter)

При гемофилиях с носовым кровотечением следует избегать тугой тампонады, ибо она способствует возникновению гематом, которые труднее поддаются терапии.

Десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина, оказывает вазопрессорное антидиуретическое действие и стимулирует выработку ф.Виллебранда и ф. VIII у больных болезнью Виллебранда и гемофилией наиболее эффективен при I типе болезни Виллебранда.

При носовом кровотечении применяют следующие препараты десмопрессина:

-Эмосинт (Emosint, 4 и 20 мкг/амп, производится «KEDRIONS.h.A» - Италия), в/в, кап, 0,3 мкг/кг, растворив в 50 мл физ.р-ра, активность проявляется через 30 мин. В течение 1,5-2 ч.

- ADIURETINSD (Нидерланды, фирма «Ferring Pharmacenticals»

II и III тип – ранее использовали криопреципитат, но до 65% больных заражаются гепатитом «В» или «С», поэтому рекомендуют вирусинактивированные препараты, содержащие высокоочищенный ф.Виллебранда – препарат «Вилате» (фирма Октафарма), в нем сбалансированы vWF(RCo)/F VIII = 1/1 (и не используется альбумин).

При носовых кровотечениях на фоне умеренного дефицита ф.Виллебранда неплохой эффект имеет ?-АКК в дозе 0,2 г/кг в сутки или препарат «Транексам» 0,75 – 1,0 г/сутки.

При купировании кровотечения следует избегать прижаганий и тугой тампонады.

Приобретенные формы коагулопатий

Развиваются на фоновом заболевании (поражения печения, желтуха и др.), нарушается выработка к-зависимых факторов (II, Х, VII и IХ) и в кровотоке циркулируют неполноценные факторы (PIVKA).

Лечат основное заболевание и применяют препараты витамина К. следует назначать инъекционные лекарственные формы, а таблетки не оказывают эффект.

В экстренных случаях применяют концентрат протромбинового комплекса («Фейба», производитель – Бакстер), струйные трансфузии свежезамороженной плазмы или «Новосэвен».

Коагулопатии, обусловленные применением лекарственных препаратов

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почечной недостаточности и др. применяют гепарин, который обладает антитромботическим эффектом (связывает тромбин с антитромбином III). При бесконтрольном применении гепарина могут возникать кровотечения (часто еще спутник гипертензии). Гепарин действует 4-6 часов и кровотечения при этом бывают непродолжительными.

При кровотечении:

- отменяют гепарин

- промыть полость носа охлажденным р-ром ?-АКК

- холод

- снизить АD

- при необходимости – передняя тампонада носа

- в тяжелых случаях вводят небольшие дозы протаминсульфата (на каждые 85 ЕД введенного за последние 4 ч. Гепарина вводят в/в капельно 0,25-0,5 мг протаминсульфата)

Для лечения тромбозов – применяют препараты, стимулирующие фибринолиз.

При концентрации фибриногена менее 0,5 г/л развиваются тяжелые кровотечения.

Надо:

- приостановить применение фибринолитических препаратов и антикоагулянтов;

- назначить свежезамороженную плазму или

- современный эффективный препарат «Новосэвен» (Novo Nordis)

Геморрагические мезенхимальные дисплазии#(комбинации причин)

Лечение должно включать фармакологическое воздействие на систему гемостаза.

Локальное воздействие:

- тугая тампонада марлевыми тампонами малоэффективна, целесообразно применять надувные баллоны;

- недостаточно надежно применение местно тромбина, сплинвена, рептилады, перекиси водорода, феракрила;

- неплохой эффект дает орошение полости носа с помощью груши, шприца 5% охлажденным р-ром ?-АКК , его можно и внутрь 0,2 г/кг, суточная доза 10-20 г для взрослых, на 4-6 приемов.

- прижигающие (хромовая, трихлору5ксусная кислоты, нитратами серебра и др.) – не останавливает кровотечения, химические методы способствуют рецидивам;

- криовоздействие применимо, если есть апликатор;

- отслойка слизистой – временный эффект и то от тампонады после отслойки;

- локально можно воздействовать лазером, электрокоагуляцией;

- тахокомб в сочетании с эластическими тампонами

Лечение угрожающих жизни носовых кровотечений

- противошоковые мероприятия сочетать со свежезамороженной плазмой, эритроцитарной и тромбоцитарной массами;

- лекарственные средства: появился рекомбинантный препарат с мощным универсальным гемостатическим действием «Новосэвен» (эптаког альфа), который способен устранять критические формы кровоточивости. В основе действия препарата лежит индукция системы гемостаза активированным рекомбинантным ф. VII в месте разрыва сосуда. Назначают в дозе 60-120 мкг/кг (период полувыведения препарата 2-3 часа), поэтому иногда требует повторного применения.

3.Рак верхнего отдела гортани. Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, яиифатШес^^сетъ] преддверия гортани широко свя¬зана с ярёмными.и надключичными лимфатическими узлами. При раковой"опухоли преддверия гортани наблюдается наибо¬лее раннее и об1Шщное^мехас-тазирование. Следует учесть так¬же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож-дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп¬томатикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), и это приводит. К..тому," что "заболевание нередко распознается лишь на болеелюздних стадиях.

~'"Рак"нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи¬тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортаннКши; предтрахёальнь1мй и надключичными лим¬фатическими узлами," из" которых отток осуществляется в глу¬бокую' ярёмную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвыша¬ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб¬разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе¬реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу.

Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возни¬кает в передних 2/3 голосовой складки,-поражая ее верхнюю поверхность" "й свободный край. На голосовой складке могут бЙ)^э^зофиТШе,.й инфилБтративные формы, причем послед¬ние встречаются несколько реже.^ В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная бугристая, чаще бледно-розово 1Ъ цвета., В поздних стадиях наступает юъ^звление, , кото.г,,.. рое п о кр ы вдется б ел оватым фибринозным налетом. Экзо-фйтно растущая раковая any-, холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при¬водя к стенозу. Область голосо¬вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова-ние здесь наблюдается значи¬тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор¬тани.

Рак гортани в отличие от других локализаций метаста-зирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 7.9). Возможно метастазирование в"" область лимфатических узлов трахеи и корня лёгкого;' очень ре'дксГв"

"печень, Позвоночник, почки, желудок. Метастазирование

"зависит не только от диффе-ренциации злокачественной опухоли, экзофитного или эн-дофитного роста и локализа¬ции, но и от возраста больно¬го, вторичного инфицирова¬ния, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гор¬тани и т.д.). У лиц молодого возраста опухоли растут и ме-тастазируют обычно быстрее, чем у пожилых.

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, .степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта

.классификация не применима для саркомы).

Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми¬

ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину)

первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих

частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие

анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка, над¬

гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало-

видного хрящаГ,""Г"— гортанная поверхность черпадрнадгрртанг

ной складки, д — вести6^.1щрШ^ скдад-

Ku, ж — межчерпалШйдноё пространство, з — подголосовая по-лЪ^;:й'~Др"'ТГёрвичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы ./ одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространя¬ется за пределы гортани.,..имеются отдаленные метастазы.

Поражение раком регионарных лимфа узлов: N0 — j

узлы не увеличеНьГй"непальпируются; N1 — имеются увели¬ченные односторонние смещаемые узлы; "N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев рак гортани (и во¬обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия— TIN 1 МО, или T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0-2М0; IV стадия-T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес¬симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что" сам больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини-ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди-агностика основывается не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих'больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отме-чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глот¬ке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота го¬лоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, мо¬гут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые малые признаки, позволяют насторожить врача и заподозрить опухоль в самом раннем периоде.

Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии

проявляется""нарушё"нйём гблбсоббразования, возникают сла¬

бость грдоса, легкая )^ом нагрузке, а

затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при

локализаций процесса в среднем отделе развивается затрудне¬

ние дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечает¬

ся реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появ¬

ление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха

изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно

в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего

отдела гортани свидетельствует обычно .о распространении

опухоли,,на.,^,ерхний,отдел.,гор.тац.И,.,или же о прорастании на

переднюю поверхность щей.

Рак Щ1жне.с,0:'.„атжла, гортани,д ранней стадии имеет до¬вольно скудную>, симдтоматиКУ. Первым симптомом, может быть приступообразный кашель с кратковременным затруд¬нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного забрлевания, больного обследу-ют и в течение нескольких, месяцев лечат по поводу бронхита или астмы."'

При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно"' появление охрип-лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распростране-нии новообразования на все отделы гортани.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли пред¬дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию,,,,,„что выбывает па'рали»!*'сЬответствующеи' половины гортани, а, при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппе-тит, нарастает кахексия.

Наружные изменения гортани зависят от распространеннос-ти ракового процесса. Болевые рщутцедия: при пальпации воз-никают в связи с перихондритрм гортани. Может исчезнуть "определяемый в норме хруст^фящей гортЖи при смещений ее в стороны/Увеличение и подвижность регионарных лимфати¬ческих узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выяв¬ляют пальпаторно. Известно, что острый или_хронический воспалительный процесс вышерасположенных органов ~и тка-ней — полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гор¬тани — также может быть причиной' увеличения регионарных лимфатических узлов.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различ¬ны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверх¬ности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограни¬чение подвижности только голосовой складки либо всей поло¬вины гортани вплоть до полной их неподвижности.

Диагностика. Усилия врача должны быть направлены _на_ раннее выявление. злокачественной опухоли гортани, потому"" что начальные формы рака хорошо излечиваются: Очень важ¬ным является ¦¦тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и„ правильная оценка ранних, признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в соче-тании. "Однако они же могут наблюдатъся-И при других забо-леваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследова¬нии больного следует определенио.установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необхо-димо исключить наличие опухоли.

Важным звеном в раннем распознавании опухоли' является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тща- ' тельный ЪсшхрТортШм- Иногда непрямая ларингоскопия за-труднена из-за повышенного рефлекса или анатомических осо¬бенностей, чаще Бсего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится по-верхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, зад¬ней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортан¬ник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накручен-ной-.на него ваткой или специальной гортанной ложкой над¬гортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев, особенно при локализации опухоли в под-голосовой полости, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. Для этой цели используют бронхоэзофагоскоп или гибкую оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать желудочки гортани, нижний отдел ее, определить распространение опухо¬ли книзу.

Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы" с фокусным.' расстоянием 300—400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если предполагается необходимость

какого-либо вмешательства, производят прямую микроларин-госкопию.

При исследовании гортани широко применяют рентгеногра¬фию и томографию, в том числе КТ и MPT. KT в отличие от обычной томографии позволяет исследовать гортань в горизон¬тальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортано-глотки и шейной части пищевода.

Диетологическое исследование имеет решающее значение при, (.установлении диагноза злокачественной опухоли. ,

Биопсию желательно производить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследова¬ния биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняют тирео- или ларинготомию, иссекают всю опухоль или основную ее часть и направляют на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно.— сам факт увеличения этих узлов необходимо оценивать как метастазирование. Паль¬паторно стараются определить величину, форму, консистен¬цию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лим-фатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он без¬болезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фикса-ции. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфангиографию и лимфонодулографию, используют также радионуклидную диагностику.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная харак-терна для эндофитного роста, который встречается относитель¬но редко.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе ( половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия)

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ла¬рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при появлении здесь значительных утолщений возникает подозре-ние на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной должен находиться на диспансерном наблюдении.

Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лаборатор¬ные исследования, включая биопсию

Лечение. Основными методами лечения рака гортани явля-ются хирургический, .лучевой и химиотерапевтичес-кий.'"Первые два метода могут применяться самостоятельно, хи¬миотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения рако¬вой опухоли и в определенной степени от ее локализации.

В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларйнгеальное удаление, а затем лучевое воздейст-вие кажутся более надежными.

Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического'и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здо-ровых""тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием, актинотерапии обычно не подвер-гаются полной резорбции.

При хирургическом лечении больных раком гортани приме¬няют три основных вида операций: полное удаление гортани.

/Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависи¬мости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гисто-логического строения, общего, состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная абластичность, удаления опухоли и максимальное сохранение органа. Во II—ГГГстадии заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность аблас-тичного удаления не всей гортани,„а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа.

Хордэктомия, — удаление одной... грдосдвой. складки — одна из "эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое, поражение одной голосовой складки без перехода-процесса на комиссуру и голосовой отрос-, ток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. При опухолях средней' трети голосовой складки без нарушения ее

подвижности хордэктомию можно произвести эндоларинге-ально.

Гемиларингэктомия — половинная резекция гортани — по-?Л?,Щ^"п§^'ШЩж^Шц'ыЩ^Щ^. одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе¬реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло¬ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть соста¬вит примерно 2/з одной половины гортани. Эта операция на-зывается переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в уда¬лении передней комиссуры и прилежащих к.ней.,участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы ока-зываются пораженными опухолевым процессом.

I При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть ; сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция \ горграни. """

При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей по¬ловины шеи или выполняют операцию типа Крайла, когда вместе, с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

" Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III ста-дии), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью и корнем языка. Сначала производят абластичное фор-мирование постоянной трахеостомы — полное рассечение тра-хеи на уровне 1—2.колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей, По¬сле введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа плас¬тические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и "послеэкстирпации гортани. При этом пре-следуется цель восстановления естественного дыхания, голосо-образовательной функции и глотания.

Один из вариантов реконструктивной операции, выполняе¬мой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Паль-чуну),„вклюлает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шей,'отступив 3—4 см латеральнб от края сре¬динного разреза (рис. 7.10). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней про¬водят в просвет гортани по специально сформированному тун¬нелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая нож¬ка кожного лоскута выполняет не только трофическую функ¬цию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

.^Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость бо-лее 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадия) и своевре-менно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболева¬ния прогноз благополучен более чем у половины больных; в 4Y..стадии у многих больных возможно продление жизни