Билет 9

1.Гортань (larynx) является расширенной начальной частью дыхательной трубки, которая своим верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъязычной костью на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани :нередко хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку

Среди них три непарных: надгортанный (сагtilago epigolotica), щитовидный (cartilago thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три парных: черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines cornicu-latae. s. Santorini), клиновидные (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются округлой формы небольшие возвышения с гладкой площадкой — место сочленения щитовидного хряща (fades articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой, щитовидный, хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

Щитовидный хрящ получил такое название не только в связи с его формой, но и той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидгый хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок (laminae), сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Задние нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cornua). Нижние рожки более короткие, на внутренней стороне они имеют суставную поверхность для соединения с перстневидным хрящом в области fascies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пласти-нок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua). к ней прикрепляются три мыщцы: грудино-щитовидная (m. sternothyreoideus). щитоподъязычная (m. thyreohyoideus) и от задней части косой линии частью своих волокон начинается нижний сжиматель глотки (т. constrictor pharyngis inferior, s. т. thyreopharyngeus). У задневерхнего конца косой линии наблюдается непостоянное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — надгортанный (cartilago epiglottica, s. epiglottis) своей формой напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки стебель надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща тотчас ниже его верхней вырезки. Лепесток надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка. Переднюю, несколько выпуклую, поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью (fades Hngnalis), а заднюю обращенную ко входу в гортань, — гортанной поверхностью (fades laryngea). Лепесток надгортанника бывает различной формы; чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает в детском возрасте, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название прямой ларингоскопии. На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складками имеется бугорок, который у ряда лиц бывает значительно выражен, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.

Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой (перчаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (fades articularis arytaenoidea) перстневидного хряща. На черпаловидных хрящах различают четыре поверхности: латеральную, медиальную, нижнюю и верхнюю. На латеральной поверхности имеется возвышение — холмик (colliculus), кпереди и книзу от которого расположен дугообразный гребешок (crista arcuata), делящий эту поверхность на верхнюю треугольную ямку (fovea triangularis), где заложены железы, и нижнюю, или продолговатую, ямку (fovea oblongata). Ямка эта является местом фиксации голосовой мышцы (m. vocalis).

Медиальная поверхность черпаловидного хряща небольшая по размеру и направлена сагиттально. Передняя поверхность хряща покрыта слизистой оболочкой, ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название голосового отростка (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (processus muscularis) — место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm. cricoarytenoidei posterior et lateralis). Нижней своей поверхностью основание черпаловидного хряща сочленяется с верхней поверхностью пластинки перстневидного хряща (fades articularis cricoidea).

Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в толще черпал онад гортани ой складки (plica aryepiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их непостоянны. Рожковидные (санториниевы) хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда бывают с ними сращены. Сесамовидные хрящи — непостоянные по форме, величине и положению, маленькие, залегают часто между верхушкой черпаловидного и рожковидного хрящей, между черпаловидными или в переднем отделе голосовых складок.

В отношении гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные — из гиалинового; в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу.

Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного парстнещито- видного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами; при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпаловидного сустава соединены своими основаниями с пластинкой перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. сгicoarytаеnoideum posterius. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели.

Связки гортани. 1. Щитоподъязычная срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) являются частями щитоподьязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхней гортанной артерии, вены и внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a. laryngea superior, v. laryngea superior, r. internus a laryngei superior). 2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyreoepiglotticum) прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Переднетрахеальная (lig. cricotracheale) связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyreoideum medium, s. conicum) треугольной формы, натянута между верхним краем дуги перстневид-ного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой. 6, Чер- палопадгортанная. складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Plica aryepiglottica является нижней частью membrana quadrangularis, которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые (lig. glossoepiglouicum medium et lateralis), идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: 1) грудино-подъязычная (m. sternohyoideus), 2) грудино-щитовидная (m. sternothyroideus). 3) шитоподъязычная (т. thyreohyoideus). Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхностях гортани.

Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной (m. omohyoideus), шилоподъязыч-ной (m. stylohyoideus) и двубрюшной (m. digastricus).

Внутренние мышцы гортани, их семь (рис. 34), по своей функции могут быть разделены на следующие группы: 1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей.

2. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию: боковая перстнечерпаловидная парная (m. cricoarytaenjidues lateralis) начинается на боковой поверхности перстневидного хряша и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях; поперечная черпаловидная непарная (т. arytaenoideus transversus), располагающаяся между черпаловидными хрящами; при сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи,- закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы Усиливает парная косая черпаловидная мышца (m. arytaenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряша, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно,

3.Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпа-ловиднал (m. thyreoarytaenoides), состоящая из двух частей. Наружная часть (m. thyreoarytaenoideus externus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Она начинается от внутренних поверхностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки каждой стороны, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы осуществляет перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца — парная (m. thyreoarythaenoideus internus, s. т. vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в форме треугольно-призматической Пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в области угла в пределах нижней его трети и направляется горизонтально к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки (голосовые связки по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются: б) перстнещитовидная (m. cricothyreoideus), начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

4.Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная (m. aryepiglotticus), расположенная между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Этой мышцей, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), составляющая часть бокового отдела входа в гортань; б) щи то-надгортанная мышца парная (m. thyreoepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки, натянутая между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, получают название желудочковых складок (или ложных голосовых связок по старой номенклатуре). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется за счет эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передненижние из них идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют lig. conicum. Задневерхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

2.ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ

2.4.6. Хронический катаральный ринит

Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо-лочки, равномерной припухлостью носовых раковин.

Основные симптомы заболевания — нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо¬де. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра-ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу¬ховой трубы (тубоотит).

При передней риноскопии определяются небольшая гипе-ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци-анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое.

Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес-кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас-твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень¬шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы¬ражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.

Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима-тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда¬ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се¬ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож¬но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц). 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста¬ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка-вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.

Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени¬ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя¬щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически¬ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко¬торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз¬личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу¬словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца ниж¬ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо¬вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про-тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти¬вит.

При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж¬ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть глад¬кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен-но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото¬рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.

Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипер-трофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ¬ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состо¬ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро¬вано из-за сужения носовых ходов.

Лечение. Применяют различные методы хирургическо¬го лечения, целью которых является восстановление носо-вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи-рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци¬онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от-делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо¬лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо-лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа.

Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра¬ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ-водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро-пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас¬твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис-тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство¬ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди-медрола и др.

Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона¬ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень¬шения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро-ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей (рис особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой мар-левыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти-ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри¬мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи-рованных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со-бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда- лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизи-стой оболочки (рис. 2.21).

В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения ис-пользуют генератор ультразвука с набором специальных волно¬водов. После предварительной аппликационной и инфильтраци-онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.