2.Хронический тонзиллит

В верхних дыхательных путях человека находится ряд образований представляющих собой скопление лимфоидной ткани, так называемые лимфоэпителиальные органы — миндалины. Существует так называемое целое лимфоглоточное кольцо состоящие из 7 миндалин. Это непарные глоточная, язычная, гортанная миндалины, и парные нёбные, трубные миндалины. Как и любой орган в нашем организме миндалины могут подвергаться воспалительным заболеваниям. Нёбные миндалины (гланды) из за ряда анатомических особенностей (самое большое скопление лимфоидной ткани) чаще всего подвержены хроническому воспалительному процессу, который заключается в дегенеративных процессах, в результате которых нёбные миндалины являются постоянным очагом инфекции и причиной эндоинтоксикации.

Диагностика

Диагностика хронического тонзиллита осуществляется на базе собранных данных и жалоб пациента на симптомы болезни. После этого производится осмотр самих небных миндалин и лимфоузлов. Довольно часто маленькие миндалины, которые находятся за дужками неба, могут послужить причиной возникновения серьезных болезней. Вследствие этого, необходимо принимать во внимание не только местный осмотр миндалин, а также брать на анализ содержимое лакун.

Чтобы взять анализ берут плоский шпатель и отодвигают им язык. Другой стороной шпателя надавливают на миндалину, если из лакун миндалин появляется гной, то можно диагностировать хронический тонзиллит. Надавливать необходимо на края миндалины, продвигаясь к центру. Нередко выделение может быть слизистым и иметь неприятный запах.

Следует акцентировать внимание на болезненных ощущениях в области лимфоузлов на шее. Увеличенные лимфоузлы говорят об острой форме воспалительного процесса. Анализ, который делают на основании полученной жидкости из лакун миндалин, не может дать точный ответ для диагностирования хронического тонзиллита.

Можно выделить несколько отклонений для точной диагностики хронического тонзиллита:

Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;

Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

Регионарный лимфаденит — увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Осложнения

Хронический тонзиллит имеет серьезные осложнения — к ним относят затрудненное дыхание, из-за постоянной отечности полости носа и его слизистой оболочки. Установлено, что за ночное время суток в желудок попадает около 200 мл гноя, который нарушает нормальное функционирование желудка и кишечника. Такие пациенты рискуют заболеть ангиной, которая нередко приводит к паратонзиллярному абсцессу. Паратонзиллярный абсцесс зачастую перерастает во флегмону шеи — заболевание, которое может закончиться летальным исходом. Всего можно выделить до 55 болезней, которые возникают как осложнение хронического тонзиллита.

Лечение

Эффективных методов лечения хронического тонзиллита, несмотря на широкий рынок медицинских услуг не так уж много. Это обусловлено многокомпонентностью патогенеза воспалительного процесса в нёбных миндалинах и анатомическим особенностями строения органа. Одним из основных патологических процессов протекающих в нёбных миндалинах при хроническом тонзиллите является дегенеративный процесс, в результате которого лимфоидная ткань, из которой в норме состоит орган замещается рубцовой, соединительной, что способствует более комфортному развитию бактериальной флоры и прогрессированию воспалительного процесса и интоксикации всего организма. При хроническом тонзиллите происходит микробное обсеменение всей площади слизистой верхних дыхательных путей (ротоглотки, носоглотки, полости носа), поэтому правильно при лечении хронического тонзиллита воздействовать на все верхние дыхательные пути.

Очень часто хроническому тонзиллиту сопутствует хронический фарингит, очень важно параллельно заниматься и его лечением. Лечить хронический тонзиллит можно и в период обострения, необходимо снять явления ангины после чего сразу приступать к лечению хронического тонзиллита, если бы все пациенты после впервые перенесённой ангины в жизни проходили курс лечения хронического тонзиллита, страдающих этим недугом было бы гораздо меньше. В некоторых клиниках активно распространён хирургический подход, даже в случаях компенсированных форм сразу предлагают удаление нёбных миндалин — тонзиллэктомию.

Безусловно в некоторых случаях без хирургического подхода не обойтись, но для этого должны быть веские показания, такие как рецедивирующие паратонзиллярные абсцессы, либо серьёзные сопряжённые заболевания такие как гломерулонефрит, эндокардит, сепсис возникшее на фоне ангины. Дело в том что часто поторопившись с удалением нёбных миндалин, затем в будущем может возникнуть ряд заболеваний сильно ухудшающих качество жизни и трудно подающихся лечению, сопровождающиеся постоянным ощущением кома в горле одним из этих заболеваний является хронический атрофический фарингит. При хроническом тонзиллите не осложнённым такими грозными заболеваниями правильнее начинать с консервативного лечения, важно что бы лечение хронического тонзиллита было комплексным направленным на все важные звенья патогенеза болезни а именно на санацию всей площади слизистой верхних дыхательных путей, восстановление структуры органа и на стабилизацию местного иммунитета. При таком подходе хронический тонзиллит можно вылечить.

Лечение хронического тонзиллита в нашем центре

В нашем центре мы проводим комплексное, направленное на все важные звенья патогенеза этого процесса, лечение хронического тонзиллита. С помощью оригинальных методик (глубокой вакуумной ультразвуковой санации нёбных миндалин, фотодинамической терапии, мобилизации внутренних резервов организма с помощью органотерапии) возможно в 90% случаев вылечить хронический тонзиллит, не прибегая к тонзилэктомии (удалению миндалин).

Меры индивидуальной профилактики хронического тонзиллита. В индивидуальной профилактике хронического тонзиллита большое значение имеет своевременная санация полости рта, верхних дыхательных путей и уха, восстановление носового дыхания и т. д.

Через 7—10 дней после перенесенной ангины целесообразно назначать проведение профилактического курса (10—14 дней) промываний лакун и смазываний миндалин 1% йод-глицерином, 0,16% грамицидин-глицерином или грамицидинмедом, 10% танин-глицерином и др., но не обычными антибиотиками (пенициллин, стрептомицин и т. д.). Необходимо рекомендовать урегулирование режима больного, общеукрепляющее лечение и обогащение пищи витаминами (А, Вх, В2, С, Р), особенно в зимнее и весеннее время.

Закаливание организма проводится вначале при помощи воздушных ванн по 5—10—15 минут, а затем обтираний тела водой сначала температуры, близкой к температуре тела, затем постепенно следует понижать ее до комнатной температуры с последующим энергичным растиранием тела грубым полотенцем. Следует закаливать и слизистую оболочку глотки путем систематических полосканий рта и глотки водой комнатной температуры во время утреннего туалета. Профилактикой осложнений при обострениях хронического тонзиллита являются постельный режим до понижения температуры, молочно-растительная диета, обогащаемая витаминами, выписка на работу лишь после контрольных исследований мочи и РОЭ; необходимо также повторное контрольное исследование мочи на 12—14-й день.

Хронический гнойный эпитимпанит. При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике, перфоративное отверстие обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением с поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани стенок барабанной полости и сосцевидного отростка; нередко при этом та или иная стенка среднего уха разрушается кариозным процессом или холестеатомой, что может обусловливать тяжелое внутричерепное или общее осложнение.

Симптоматика. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в аттике, что обусловливает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопически главным объективным признаком при хроническом гнойном эпитимпаните является наличие стойкой краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки в ее расслабленной части. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus timpanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном воспалительном процессе. При эпитимпаните может быть небольшая перфорация в шрапнелевой мембране, переднем или заднем отделе ее, может отсутствовать вся расслабленная часть перепонки, а нередко образуется дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (см. рис. 61, 38—40). Часто весь аттик бывает заполнен грануляциями, легко кровоточащими при дотра-гивании. Обычно эпитимпанитам сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой опухоли. Иногда такой полип заполняет весь просвет наружного слухового прохода и даже выступает наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном процессе в кости образуются такие вещества, как индол, скатол и др., поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита является периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукружного канала больные могут жаловаться на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом и симтоматика раздражения ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера часто представляет значительные трудности. Большую роль в этом приобретает осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации. Через перфоративное отверстие загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом характер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса; кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта.

Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через прободное отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. В химический состав холестеатомных масс входят холестерин, жирные кислоты, белки, вода. Обычная холестеатома уха (вторичная холестеатома) возникает вследствие хронического воспалительного процесса; она имеет так называемый matrix — оболочку, тесно прилегающую к кости и покрытую многослойным плоским эпителием. Ее не следует смешивать с очень редко встречающейся истинной холестеатомой, которая развивается из эмбриональных зачатков без предшествующего гнойного воспаления среднего уха; эта разновидность холестеатом матрикса не имеет.

Холестеатома образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на гранулирующую поверхность его костных стенок. Вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы. Поскольку матрикс является эпителиальной выстилкой, то его эпидермальный слой постоянно нарастает и слущивается, что является нормальным процессом для кожи; под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание являются процессом роста холестеатомы. Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум, а в дальнейшем разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление массы холестеатомы, врастание матрикса в костные ячейки и воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада. Резорбция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. Кроме того, ростковый слой матрикса легко врастает в мельчайшие канальцы и пустоты прилежащей кости и вызывает здесь костную резорбцию. Это ведет к расширению канальцев и холестеатомный процесс таким образом распространяется в глубь даже самой плотной кости. В результате холестеатома может достигнуть мозговых оболочек, разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, почти весь сосцевидный отросток с обнажением оболочек мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс становится возможен переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниальной патологии.

Самопроизвольно холестеатома ликвидируется очень редко. Это происходит в тех случаях, когда холестеатома приводит к обширному разрушению задней стенки костного слухового прохода с образованием одной общей полости. При этом большая часть холестеатомы выпадает в слуховой проход и легко удаляется. Такое состояние получило название «естественной радикальной операции».

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой, иногда протекает без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные могут не замечать умеренного понижения слуха, а жалуются только на гноетечение, которое иногда бывает настолько незначительным (при небольшом перфоративном отверстии в шрапнелевой мембране), что не привлекает внимания.

Процесс образования и рост холестеатомы при эпитимпаните обычно происходят без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать совершенно бессимптомно; в ряде случаев больные жалуются на ощущение давления и тяжести в ухе или соответствующей половине головы.

При холестеатоме гнойные выделения нередко бывают скудными; засыхая в корочки, они могут прикрывать небольшие краевые перфорации и делать их малозаметными. Нередко холестеатома длительное время не нагнаивается, при этом выделения из уха отсутствуют, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое бессимптомное течение холестеатомы бывает чрезвычайно опасным, поскольку при очередном обострении процесса и нагноении ее может оказаться, что крыша аттика или антрума, или костное ложе сигмовидного синуса разрушены и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т. е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не пропустить благоприятный момент для хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, что бывает чаше, они обычно творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целость цепи слуховых косточек. Нарушение слуха чаще носит смешанный характер — наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. Поражение рецепторного аппарата бывает почти при любом эпитимпаните. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений у больного хроническим гнойным эпитимпанитом его следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического вмешательства на ухе (в ряде случаев — срочного).

Диагноз ставится при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепонки. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в просвете перфорации непосредственно виднеются типичные холестеатомные массы. При отсутствии видимых холестеатомных масс распознать холестеатому можно с помощью промывания аттика через специальную канюлю. Обнаружение плавающих чешуек в промывной жидкости говорит о холестеатоме. О наличии кариеса и холестеатомы можно судить по ощущениям, возникающим при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, нередко при холестеатоме обнаруживают нависание задневерхней стенки костного слухового прохода и сужение его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при проникновении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика в этих -случаях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухового прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование височной кости обязательно в двух проекциях (по Шюллеру и Майеру). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживается резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты.

Лечение. При хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения улучшения все же чаще не наступает или оно является временным и процесс разрушения в кости неуклонно продолжается.

При выборе метода лечения эпитимпанита следует учитывать распространенность и характер процесса. В тех случаях, когда диагностируется так называемый передний эпитимпанит, более перспективна консервативная терапия. Это связано с тем, что при данной форме эпитимпанита воспалительный процесс обычно обусловлен патологией слуховой трубы, а кариозный процесс минимальный или совсем отсутствует. В таких случаях перфоративное отверстие локализуется в самом переднем отделе передневерхнего квадранта барабанной перепонки; выделения обычно слизистые, без запаха; на рентгенограмме височных костей деструктивных изменений не определяется. У таких больных необходимо проверить состояние функции слуховой трубы и при наличии патологии произвести санацию носа, носоглотки и самой слуховой трубы; затем проводятся систематические промывания аттика и транстимпанальные нагнетания лекарственных средств после уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При срединном и заднем расположении краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки консервативное лечение, как правило, малоэффективно. В этих случаях необходимо решать вопрос об объеме хирургического вмешательства: при ограниченной локализации хронического воспаления в аттике производят атти-котомию, при распространении процесса и в антрум — аттикоантротомию. Обе операции являются щадящими, или слухосохраняю-щими. Более широкое поражение кариозным процессом полостей среднего уха, которое регистрируется отоскопически, рентгенографически и т. д., требует радикального хирургического вмешательства. При этом наряду с элиминацией очага воспаления производится хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т. е. выполняется радикальная операция уха.

Абсолютным показанием к радикальной операции на височной кости является холестеатома в аттико-антральной области. Следует , отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются также: 1) наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно); 2) появление признаков мастоидита; 3) парез лицевого нерва; 4) лабиринтит.

Радикальная, или общеполостная, операция на ухе. Целью радикальной операции уха является: а) предупреждение развития внутричерепных отогенных осложнений; б) ликвидация гнойного процесса в среднем ухе путем создания гладкой костной полости, выстланной кожей. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость и широко вскрывают полости среднего уха — антрум, барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, превращая их в одну общую полость, имеющую широкое сообщение с наружным слуховым проходом; в) восстановление слуха методом одно- или двухэтапных пластических операций.

Эту операцию производят либо заушным подходом через сосцевидный отросток, либо внутриушным — через наружный слуховой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией.

Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.

1. Простая трепанация сосцевидного отростка (см. Лечение мастоидита и рис. 63). Затем тонким распатором отелаивают кожу задней и верхней костных стенок слухового прохода вплоть до annulus tympanicus;

Macтоидит надкостничный абсцесс

Рис. 63. Macтоидит надкостничный абсцесс.

2. Радикальная трепанация височной кости (рис. 65) обычно производится без предварительной простой трепанации.

Полное вскрытие полости среднею уха

Рис. 65. Полное вскрытие полости среднею уха (радикальная операция). 1 — сигмовидный синус; 2 — антрум; 3 — канал лицевого нерва; 4 — латеральный полукружный канал.

Для производства костной операции применяют электрические фрезы или используют молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца, или безмолотковый метод (более щадящий) — стамесками. Ориентирами служат: вверху — костный выступ височной линии, впереди — spina suprameatum, сзади — линия, ограничивающая сзади треугольную площадку сосцевидного отростка. По Цауфа-лю — Левину одномоментно тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка располагается сигмовидный синус; в области additus ad antrum на медиальной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает горизонтальный полукружный канал. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскрывают пещеру (антрум). При этом остается участок костной стенки (мостик), нависающий над additus ad antrum. Снесение этого участка сопряжено с возможностью травмирования лицевого нерва и горизонтального полукружного канала, расположенных на медиальной стенке хода в антрум.

3. Удаление патологического содержимого среднего уха. После снятия мостика удаляют все содержимое барабанной полости: остатки барабанной перепонки и кариозно измененные слуховые косточки. В результате проведения этого этапа операции получается одна большая общая полость.

4. Пластика слухового прохода. Этот этап операции должен обеспечить широкое сообщение вновь образованной полости с наружным ухом и последующую эпидермизацию послеоперационной полости. Для этого производится пластическое смещение кожи слухового прохода. Варианты пластики слухового прохода многочисленны. Наиболее распространены Т- и Г-образные виды пластики. Выбор того или иного вида диктуется величиной послеоперационной полости. После пластики операционную полость рыхло тампонируют турундами с вазелиновым маслом и антибиотиком, на заушную наружную рану накладывают швы и повязку на ухо.

В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными препаратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 6—7-й день, иногда раньше; в дальнейшем перевязывают ежедневно или через день. Когда полость в значительной части выстилается эпидермисом, переходят на бестампонный метод лечения: после осушивания стенки полости припудривают тройным сульфаниламидным порошком. После эпидермизации всей полости выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерного роста грануляций; в этих случаях их следует удалять ложечкой или прижигать 40% раствором ляписа или трихлоруксусной кислотой.

В дальнейшем после операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидива гноетечения из уха.

Известно, что из санирующих операций, выполняемых по поводу хронического эпитимпанита, требованиям радикализма в наибольшей степени отвечает классическая радикальная операция на ухе. Однако она нередко приводит к формированию очень больших трепанационных полостей, процесс эпидермизации которых бывает длительным. В больших эпидермизированных полостях скапливается много корок, состоящих из слущивающегося эпидермиса, серы, засохшего серозного выпота. Корки вызывают пролежни выстилающего полость нежного эпидермиса, что ведет к возобновлению нагноительного процесса.

Другие операции, при выполнении которых формируется трепанационная полость малого размера, далеко не всегда приводят к достижению санирующего эффекта. К таким операциям относится эндауральная радикальная операция на ухе и санирующие операции "закрытого типа". Малые размеры трепанационных полостей при выполнении этих операций обеспечиваются экономным удалением костной ткани или восстановлением удаленных костных структур: при эндауральной радикальной операции на ухе сохраняется кортикальный слой кости над мастоидальной частью полости, при операциях "закрытого типа" сохраняется (или восстанавливается) задняя стенка костного слухового прохода, латеральная стенка аттика.

Основным и существенным недостатком эндауральной радикальной операции является то, что при ее выполнении вне поля зрения хирурга остается верхушка сосцевидного отростка, которая в большей части случаев бывает кариозной или имеет клеточную структуру. Операции "закрытого типа" изначально не гарантируют ликвидацию остеомиелитических очагов - многие отохирурги считают, что после выполнения таких операций периодически следует произодить хирургическую ревизию операционной полости с целью выявления и устранения сохранившихся в ней очагов хронического воспаления. M. Portmann и соавт. [10] полагают, что это необходимо делать через 12-18 нед после основной операции, P.J. Doyle [6] - через 6 мес, H. Gerlach [7] - через 1 год.