Билет 17

1)Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-фоидное скопление) миндалина — tonsilla lingualis (рис. 3.5).Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (tunica fibrosa), соединительнотканной (tunica adventitia), мышеч¬ной (tunica muscularis), слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками находится под-слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброз¬ной ткани, почему этот слой получил название фиброзной обо¬лочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатоми¬ческим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизи¬стой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизис¬тую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерца¬тельным эпителием, в средней 'л нижией-дастях-—многоряд¬ным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содер¬жится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сра¬щена с мышечной и не образует складок.

Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пласти¬нок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

^ Верхний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis supe¬

rior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинает¬

ся спереди от клиновидной кости и нижней челюсти.

Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке

глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц про¬

тивоположной стороны, образуя верхнюю часть средин¬

ного шва глотки.

А Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis me-dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констрик¬тором.

^ Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis infe¬

rior) начинается от наружной поверхности перстневидно¬

го хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного

хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует

своим прикреплением глоточный шов.

Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и неб но-глоточная (т. palatopharyngeus).

Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium peripharyngeum), в котором различают за¬глоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.

. ^ Заглоточное пространство — spatium retropharyngeum \ I (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, V покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластин¬кой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительно¬тканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного простран¬ства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение. Боковое окологлоточное пространство — spatium latero-

pharyngeum (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной

тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью

ветви нижней челюсти, с внутренней стороны —- меди¬

альной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной

пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким

листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое

окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы. Боковое около¬глоточное пространство простирается от основания чере¬па вниз, где переходит в средостение. Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наруж¬ной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).

^ Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает крово¬снабжение верхнего и среднего отдела глотки. ^ Восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) — ветвь лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало от наружной сонной артерии.

А Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) — ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.

А Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — a. thy-roidea inferior (ветвь щитошейного ствола).

Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная артерия {a. pharyngea ascendes), восходящая небная артерия (a. pa¬latina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии — г. tonsil¬laris a. facialis.

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные спле¬тения {plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встреча¬ются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводя¬щих сосудов не имеют.

Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образо¬вании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплете¬ние обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.

Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечи¬вается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glosso-pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гор-танного нерва (п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва.

Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу¬ществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней вет-вью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва.

Изучение состояния глотки основывается на фиксировании жалоб пациента, сборе данных анамнеза, установлении клинической картины и использовании специальных методов исследования. Диагностика и подтверждение объективного статуса органа начинается с наружного осмотра. При этом врач обращает внимание на цвет кожи и состояние лица в целом. Проводится пальпация подчелюстной области, где можно определить наличие лимфатических узлов и их состояние.

Следующим звеном диагностических мероприятий является проведение эпифарингоскопии. Данный метод исследования глотки предполагает определение состояние слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых труб, размеров и структуры аденоидов. Эпифарингоскопия выполняется при помощи лобного рефлектора и носоглоточного зеркала. В норме слизистая оболочка носоглотки розового цвета, гладкая; устья слуховых труб не изменены; хоаны свободны, аденоиды не увеличены, то есть не доходят до верхнего края сошника.

Исследование ротоглотки называется мезофарингоскопией. Она является способом выяснения состояния полости рта, небных миндалин и задней стенки глотки. Производится посредством лобного рефлектора и шпателя. В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, дужек, задней стенки глотки – ровная, розового цвета. Дужки симметричны, поверхность миндалины гладкая, цвет ее интенсивно розовый. В лакунах отсутствует содержимое.

В ряде случаев проводится пальцевое исследование носоглотки. Данная диагностическая манипуляция необходима для определения размеров аденоидов при условии, что невозможно провести визуальный осмотр у детей в силу особенностей поведения. Врач располагается позади пациента и левой рукой фиксирует голову исследуемого ребенка. Указательный палец правой руки вводится в носоглотку по задней стенке. При этом обследуются аденоиды, хоаны и стенки носоглотки.

Диагностическое исследование гортаноглотки – гипофарингоскопия. Она выполняется для оценки состояния слизистой оболочки гортаноглотки, а также для определения наличия препятствия в ее просвете. Проводится с помощью лобного рефлектора и гортанного зеркала. В норме слизистая оболочка розовая, гладкая и ровная. Надгортанник имеет бледно-розовый цвет. С целью установления причин воспалительных заболеваний глотки осуществляют бактериологическое исследование. Иногда используют рентген и компьютерную томографию (КТ).