Билет 16

Исследование слуха (акуметрия). При жалобах на недостаточный слух, а также при выявленном дефекте слуха изучается анамнез. Путем опроса выясняется, как давно наступило понижение слуха, с чем оно связано (инфекции, интоксикации, травмы головы и прочее), сопровождается ли оно шумами, какой тщательности эти шумы, не усиливается ли тугоухость после полета, не прогрессирует ли она, какова в полете слышимость радио-передач и восприятия речи через самолетно-переговорочное устройство, проводилось ли лечение, какова эффективность его, имеются ли в семье лица с плохим слухом.

Исследование слуховой функции шепотной речью производится следующим обра-зом: одно ухо закрывают пальцем (лучше, если это делает не сам свидетельствуемый, а ассистент). Исследование начинается с расстояния не меньше 4 м (на полу должны быть нанесены отметки через каждый метр). Врач после спокойного выдоха с помощью резерв-ного воздуха шепотом произносит несколько (нечетное число) слов с высокой частотной характеристикой (дискантовая группа) из таблицы Воячека (например «час», «заяц», «Са-ша», «ситец», «чтец», «щека»). Если исследуемый не сможет повторить большинство слов (например, двух из трех или трех из пяти), произнесенных с этого расстояния, то врач приближается к нему, уменьшив расстояние на 1 м, и снова повторяет те же слова. Этот опыт повторяется до тех пор, пока исследуемый не повторит большинство слов. То рас-стояние, с которого свидетельствуемый повторил большинство слов, считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокой частотной характеристикой. таким же образом исследуется острота слуха словами с низкой частотной характеристикой (басовая группа) из той же табл. №3 Воячека (например, «ворон», «двор», «мимо», «номер», «окно», «роман»). Затем исследуют другое ухо.

Результаты акуметрии записываются в виде дроби, в которой числитель означает остроту слуха на шепотную речь для слов с высокой частотной характеристикой, а знаме-натель – с низкой частотной характеристикой, причем результаты исследования правого уха записываются на левой половине листа, а левого – на правой. Например: 4/3 – ШР – 4/4.

В случае обнаружения понижения слуха, особенно на группу слов с низкой частот-ной характеристикой, и при подозрении на временный характер понижения слуха необ-ходимо сделать продувание ушей с помощью баллона Политцера, после чего повторить акуметрию. Как эти результаты акуметрии, так и другие записываются в слуховой пас-порт. При исследовании слуха разговорной речью и криком другое – неисследуемое ухо – заглушаются трещеткой Барани или другими способами.

Слуховой паспорт

____________ СШ ___________

____________ ШР ___________

____________ РР ___________

____________ КР ___________

Правое ухо Левое ухо

__________ С128 к № (…) _________

__________ С128 в № (…) _________

__________ С1024 № (…) __________

__________ С4096 № (…) __________

Обозначения: СШ – субъективные шумы (наличие шума обозначается знаком «+», отсутствие – знаком «-«), ШР – шепотная речь, РР – разговорная речь, КР – крик, С - ка-мертон, к – костная проводимость, в – воздушная проводимость

Таблица 3

Таблица слов проф. Воячека В.И. для исследования слуха элективной речью

Слова с высокой частот-ной характеристикой Слова с низкой частотной ха-рактеристикой Слова с высокой частот-ной характеристикой Слова с низкой частотной ха-рактеристикой

Ай Шей Вой Сияй Зажечь Мирно

Ей Закись Вор Сейчас Счищать Много

Ой Зачесть Вру Сеча Чайка Море

Жечь Зиять Врун Чаша Часть Мороз

Сжечь Изъять Мор Чаща Чашки Мутно

Сей Кисть Мну Чиж Части Номер

Час Зять Но Дача Честь Порог

Чай Сажать Ну Чище Чтец Пора

Чей Сайка Он Жесть Шайка Овин

Щи Сдача Рву Зажать Шить Овод

Язь Сиг Ром Зажить Езда Одно

Еще Ситец Ум Свайка Тише Окно

Жиже Стая Ворон Зайка Жить Спор

Заяц Очистить Руно Зайти Яйца Ревун

Зашей Съесть Умно Зайчик Шесть Ровня

Ищи Сети Урон Заказ Щека Роман

Сажа Сядь Умру Яша Уран

Саша Сеть Двор Мурман

мимо Муром

После этого при необходимости приступают к исследованию камертонами. Камер-тональная акуметрия производится в том случае, если при исследовании шепотной речью обнаруживается недостаточность слуха, а также если свидетельствуемый предъявляет жа-лобы на недостаточный слух, несмотря на то что при исследовании шепотной речью он повторял слова с расстояния более четырех метров. Камертональная акуметрия уточняет характер тугоухости, определяет степень поражения звукопроводящего и звуковосприни-мающего аппарата.

С помощью камертонов исследуется костная проводимость – опыт Швабаха, лате-ризация звука – опыт Вебера (С128 к), продолжительность звучания камертонов через воз-дух (С128 в, С1024 и С4096).

При записи результатов исследования слуха камертонами после знака № (в скоб-ках) следует обязательно указать норму продолжительности звучания данного камертона через кость или через воздух. Латерализация звучания камертона С128 к через кость обо-значается стрелкой, направленной в сторону того уха, где этот камертон слышится гром-че. Результаты исследования камертонами записываются на соответствующей стороне слухового паспорта.

Более точное представление о состоянии слуха дает аудиометрия. С помощью ау-диометра определяются пороги слышимости исследуемым различных тонов через воздух и кость. Все эти данные наносятся на график (рис.5), на котором нормальный порог слы-шимости соответствует прямой линии на уровне 0 дб для всех тонов.

Исследование слуха с помощью аудиометра следует производить в тихой, но еще лучше в специальной, хорошо изолированной от посторонних шумов комнате (сурдока-мера). Устанавливается так называемая норма слуха для данного аудиометра. Это дости-гается определением порога слышимости при воздушном и костном проведении у 10 нор-мально слышащих людей в возрасте от 20 до 30 лет. По сравнению со всеми другими спо-собами аудиометрический метод обеспечивает более точное исследование слуха. Главным достоинством аудиометрического метода исследования слуха является возможность тонкой диагностики слуховых расстройств, дифференцированной оценки поражений слухового органа, а также выявления начальных форм нарушения слуха.

Лучшие модели аудиометров имеют приспособления, позволяющие при надобно-сти производить дополнительно исследование феномена ускоренного нарастания громко-сти и получать кривые равной громкости, что дает возможность дифференцировать пора-жение волосковых клеток улитки от поражения ствола слухового нерва.

Аудиограмма №1

Ф.И.О.______________________ дата_________________

125 250 500 1000 2000 4000 8000

-10

0 1500 3000 6000 10000 слуховой

паспорт

10 СШ

20 -ШР-

30 -СК( )-

40 - С128( )

50 - С1024 ( )

60

70

80

90

100

110

Воздушная проводимость Костная проводимость

Правое ухо = о-о-о-о о---о---о---о---о

Левое ухо= х-х-х-х х---х---х---х

Рис.5 Аудиограмма

Аудиометрические исследования позволяют изучать динамику изменения слуха, эффективность тех или иных лечебных мероприятий, а также степень воздействия на слух таких факторов. как шум, вибрация, перепады барометрического давления. Аудиометрия благодаря своей простоте является особенно ценным методом при массовом обследовании слуха.

Необходимо учитывать, что аудиометрия является вспомогательным методом ис-следования и лишь дополняет данные анамнеза, отоскопии. А также данные исследования слуха шепотной речью и камертонами. В случаях, вызывающих сомнения (аггравация, диссимуляция), обязательны повторные исследования на том же аппарате. Расхождения не более + 5-10 дб свидетельствуют о правильности показаний обследуемого.

Для сопоставления данных, полученных при исследовании слуха на аудиометре, с данными исследования слуха шепотной речью и разговорной речью используется табл. 4.

Таблица 4

Потеря слуха на речивые частоты (500-1000 гц), дб Восприятие речи на расстоянии от ушной раковины, м

шепотная речь разговорная речь

0-20 4 6

20-30 4-2 6

30-40 2-1 6-5

40-50 1-0 5-4

50-60 0 4-2

60-70 0 2 – у раковины

70-80 0 у раковины

Необходимость такого тщательного исследования слуха диктуется тем, что экс-пертное значение имеет не только сам по себе факт снижения слуха, но и степень выра-женности тугоухости, а также и особенность течения этого заболевания.

Для выявления фактической слышимости радиосигналов в полете может прово-диться исследование слуховой функции с помощью речевой аудиометрии или же провер-ка радиообмена в различных условиях полета.

Речевая аудиометрия производится в звукоизолированном помещении. Обследуе-мый воспринимает речевые сигналы с помощью телефонного наушника или в свободном звуковом поле, находясь на расстоянии около 25 см от динамика. Для врачебно-летной экспертизы предпочтительно пользоваться телефонными наушниками, поскольку они за-щищают исследуемое ухо от внешних помех, дают возможность исследовать восприятие речи на каждое ухо в отдельности.

Методика речевой аудиометрии несложна. Принцип ее состоит в том, что обсле-дуемый повторяет в микрофон передаваемый текст, а исследователь регистрирует ответы исследуемого, меняя аттенюатором интенсивность речевых сигналов.

При речевой аудиометрии различают порог обнаружения звука и порог начальной разборчивости речи. Первый обозначает появление восприятия звука неопределенного характера ( в норме это происходит на уровне 8 дб); второй – начальную разборчивость речи до 20% на уровне 25 дб. При интенсивности звучания речи до 45 дб достигается 100% ее разборчивость.

Результаты исследования заносятся на специальную аудиограмму. По оси ординат откладывается величина разборчивости речи в процентах, по оси абсцисс – интенсивность речи в децибелах.

Список слов, содержащих все фонемы русской речи

1 группа 2 группа 3 группа

Требовать Хата Лед

Милый Вы Также

Фунт Неужели Забираться

Скандальный Обжечь Походка

Старик Огромный Исправлять

Ученический Зачеркивать Кефир

Бровь Теплота Город

Успокаивать Герб Доказательство

Спасательный Деревенский Недружелюбно

Сито Никак Сад

4 группа 5 группа 6 группа

спать Вход Свет

Пособие Мастерская Видеть

Тоже Гений Подклейка

Оградить Галоша Внушительный

Герой Любовь Разогнуть

Мучение Уверенность Овраг

Хитрость Нужный Кастрюля

Махорка Стать Взаимопомощь

Что План Штопать

Собственный Несчастье Пол

Процент разборчивости речи повышается по мере увеличения ее интенсивности. Однако эта закономерность не всегда бывает у лиц с понижением слуха. У некоторых из них наилучшая способность к различению речи достигается при определенной интенсив-ности и дальнейшее ее усиление не только не дает эффекта, но даже ведет к снижению разборчивости.

Таким образом, слуховую функцию по восприятию разговорной речи характеризу-ет не только порог разборчивости, но и максимальная разборчивость, которую можно по-лучить, увеличивая интенсивность речи.

Особенно большое значение это имеет для дифференциальной диагностики туго-ухости и для определения некорригируемой потери различения речи. Последняя измеря-ется разностью между 100% разборчивостью и максимально достигаемой у данного об-следуемого при дальнейшем увеличении интенсивности речи. Эта разница называется дефицитом дискриминации, которая также выражается в процентах. Наличие дефицита дискриминации является неблагоприятным признаком, отягощающим экспертный прогноз.

Исследование барофункции уха. Исследование проходимости евстахиевой трубы производится следующими способами:

• Ушной манометрией;

• Отоскопированием во время глотания с зажатым носом, или надуванием с зажатым носом;

• Продуванием ушей или катетеризацией.

Продувание или катетеризация производятся только в том случае. Если все другие способы исследования проходимости оказались неэффективными.

Отоскопический метод заключается в том, что обследуемому предлагают произве-сти опыт Тойнби (глотание с зажатым носом) или опыт Вальсальвы (продувание ушей путем надувания с зажатым носом). При ненарушенной проходимости евстахиевой трубы в момент глотания или надувания можно наблюдать быстрое движение барабанной пере-понки, которая слегка втягивается в барабанную полость (при опыте Тойнби) или выпячивается (при опыте Вальсальвы), тотчас принимая при глотании свое прежнее положение. Чтобы не пропустить при отоскопии колебаний барабанных перепонок, рекомендуется пользоваться лупой и обращать внимание на заднее-верхний квадрант, где колебания барабанной перепонки бывают особенно заметны.

Отоскопический опыт обычно удается при тонкой, хорошо подвижной барабанной перепонке и не всегда удается, когда она утолщена, массивна, недостаточно подвижна; кроме того, отрицательный эффект получается при неумении обследуемого производить опыт Вальсавы.

При нормальной функции евстахиевой трубы тотчас после выполнения того или иного опыта (опыта Тойнби, Вальсавы и др.) происходит выравнивание давления воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой. Что влечет за собой колебание барабанной перепонки. В случае если в полости среднего уха создается избыточное давление, бара-банная перепонка выпячивается, при разрежении воздуха барабанная перепонка втягива-ется. Указанные колебания барабанных перепонок регистрируются отоманометром.

С помощью ушной манометрии функция евстахиевой трубы определяется косвенно путем регистрации колебаний барабанных перепонок, возникающих в результате изменения давления воздуха в полости среднего уха, которое, в свою очередь, меняется благодаря перемещению воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой через евстахиеву трубу. Разность давления воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой создается специальными приемами: опыт Тойби (разрежение воздуха в носоглотке), опыт Вальсальвы и Полицера (повышение давления воздуха в носоглотке).

Ушная манометрия может производиться с помощью манометров В.И.Воячека, И.Ф.Герасимова, М.И.Светлакова, С.С.Маркаряна и Е.М.Юганова.

Все отоманометры состоять из обтуратора и регистрирующей части. Обтуратор предназначается для плотного закрывания наружного слухового прохода. Регистрирую-щая часть состоит из прозрачной капиллярной трубочки, в которую набирается капля ок-рашенного спирта. Трубочка проходит через обтуратор, соединяя пространство, образо-ванное стенками наружного слухового прохода, барабанной перепонкой и обтуратором, с наружным воздухом. Таким образом, при достижении обтурации наружного слухового прохода всякое колебание барабанных перепонок будет передаваться капле спирта, вве-денной в трубочку. По характеру движения капли окрашенного спирта судят о состоянии проходимости евстахиевой трубы, ее функции. Необходимо отметить, что помимо коле-баний барабанных перепонок, обусловленных изменением давления воздуха в барабанной полости, можно наблюдать колебания, которые не имеют отношения к процессу вентиляции среднего уха. В частности, при отоманометрии нередко можно констатировать так называемые пульсаторные колебания барабанных перепонок, зависящие от пульсаторных колебаний стенок сосудов барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода. Однако по своему характеру эти колебания резко отличаются от колебаний барабанных перепонок, возникающих при ушной манометрии.

Прежде чем производить ушную манометрию, очищают кожу наружного слухово-го прохода от серы и чешуек слущенного эпидермиса. Перед употреблением манометра следует проверить проходимость его трубочек и протереть обтуратор спиртом. Успеш-ность ушной манометрии зависит от того, насколько надежно была осуществлена обтура-ция наружного слухового прохода. Убедиться в правильном положении манометра и в том, что он герметически закрывает слуховой проход, можно по неподвижности капли в стеклянной трубке или по ее ничтожным пульсаторным движениям. Если капля не стоит на месте, а начинает двигаться в капиллярной трубочке к наружному ее концу, это указы-вает на недостаточную герметичность; если капля начинает двигаться по направлению к слуховому проходу, это значит, что ушной манометр выскальзывает из наружного слухо-вого прохода. Правильным положением капли следует считать такое, при котором она расположена в средней части трубочки. При достижении должной обтурации и неподвижности капли определяют степень проходимости.

Фиксируя взглядом положение капли, просят обследуемого сделать глотательные движения (первая проба). При хорошей проходимости евстахиевой трубы отчетливо вид-ны размашистые движения капли; если движения нет, то производится вторая проба (опыт Тойнби) и при этом следят за подвижностью капли. Если капля остается неподвижной, то производится третья проба (опыт Вальсальвы); движение капли в манометр указывает на положительный результат пробы.

Оценка проходимости евстахиевых труб. Подвижность капли при глотательном движении – хорошая проходимость евстахиевых труб (первая степень). Подвижность кап-ли, наблюдаемая только при опыте Вальсальвы – значительное нарушение проходимости евстахиевых труб (третья степень). Отсутствие подвижности капли даже при опыте Валь-сальвы – резкое нарушение проходимости евстахиевых труб (четвертая степень).

Под нарушением барофункции уха принято считать плохую переносимость пере-падов давления воздуха. Нарушение барофункции уха характеризуется возникновением баротравматических явлений в ухе под воздействием перепада давления воздуха, созда-ваемого как в искусственных (лабораторных) условиях, так и в полете.

Баротравматические явления в ухе могут быть различной степени выраженности. Субъективно они проявляются в виде боли в ушах или ощущения заложенности, а иногда (в более тяжелых случаях) в виде длительного шума и различных по степени выраженно-сти и длительности слуховых и даже вестибулярных нарушений. Отоскопически баро-травматические явления в ухе характеризуются появлением гиперемии барабанной пере-понки или участков кровоизлияния на ее поверхности, а также нередко появлением выпота в барабанной полости. В тяжелых случаях наблюдаются даже разрывы барабанных перепонок.

Адекватным раздражителем для бароаккомодационных механизмов уха является перепад давления воздуха. Таким образом, степень выраженности нарушения барофунк-ции уха определяется реакцией уха на воздействие определенного по силе перепада дав-ления воздуха.

Резко выраженным нарушением барофункции следует считать появление после ис-пытания в барокамере тотальной гиперемии барабанных перепонок с элементами крово-излияния в них, выпота в полость среднего уха или же стойких слуховых расстройств (в течение суток и более), хотя и не сопровождающихся резко выраженными баротравмати-ческими изменениями.

Возникновение тотальной гиперемии без кровоизлияний и выпота в полость сред-него уха, протекающей с болевым симптомом или с ощущением заложенности после ис-пытания в барокамере, а также кратковременные слуховые расстройства, исчезающие в течение суток, оцениваются как нерезко выраженное нарушение барофункции.

При оценке состояния барофункции уха имеет также большое значение установле-ние форм или видов нарушения барофункции уха. Расстройство барофункции уха может быть либо следствием нарушения проходимости евстахиевой трубы (непроходимость или стеноз ее просвета), либо результатом неприспособленности (недостаточности) бароакко-модационных механизмов уха к действию перепада давления воздуха, т.е. когда в обыч-ных условиях вне действия перепада давления евстахиева труба функционирует нормаль-но, а ее недостаточность выявляется только в условиях перепада.

Сочетание приемов ушной манометрии и испытаний в барокамере дает возмож-ность дифференцировать различные формы нарушений барофункции уха, а также уста-навливать степень их выраженности. Так, для нарушений барофункции, вызванных стенозом или полной блокадой евстахиевой трубы, характерным является полное совпадение данных ушной манометрии с результатами испытаний в барокамере (отсутствет движениие капли в манометре при выполнении отоманометрических проб, а при испытании в барокамере возникают баротравматические изменения в ухе).

Для нарушений барофункции, обусловленных недостаточностью бароаккомодаци-онных механизмов уха, характерным является отсутствие отоманометрических данных, свидетельствующих о нарушении проходимости евстахиевой трубы, в то время как при испытании в барокамере на «пикирование» у этих лиц каждый раз возникают баротравматические явления в ушах.

Большое значение для экпертной оценки нарушений барофункции уха имеют дан-ные анамнеза и медицинские характеристики, которые могут дополнить представление о стойкости выявляемых нарушений барофункции уха.

Лиц летного состава с нарушением барофункции ушей для окончательного реше-ния экспертного вопроса целесообразно направлять на стационарное обследование, по-скольку выполнение требований динамического подхода возможно лишь в условиях ком-плексного и целенаправленного обследования, для которого большое значение имеет не только правильное сочетание приемов ушной манометрии с испытанием в барокамере, но и определение состояния слуховой функции после воздействия на ухо перепада давления.

У кандидатов в летные училища состояние барофункции уха определяется с помо-щью ушной манометрии (или отоскопическим способом) и испытания в барокамере. При этом необходимо учитывать отсутствие опыта у этих лиц к воздействию перепада давле-ния. Поэтому нужно строго дифференцировать случайные баротравтические реакции со стороны уха от нарушений барофункции уха, обусловленной стойкой непроходимостью евстахиевой трубы.

Нарушение барофункции придаточных пазух носа устанавливается на основании жалоб обследуемого, состояния носовой полости и результатов испытаний в барокамере. При подозрении на неточность субъективных данных применяется методика так называе-мого условного подъема. Существенное значение имеет также изучение материалов меди-цинской и летной характеристик.