3). Злокачественные опухоли гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу¬тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно-му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных обра¬зований всех локализаций и до 2/з всех злокачественных обра¬зований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села.

Среди„факт©ров, способствующих развитию рака гортани, в первую ..очередь следует отметить курение, некоторые произ¬водственные вредности (загазованность.и запыленность возду-,ха"и дрТ),. определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс разви¬вается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластичес-

Понятием "предрак" обозначают те патологические состо¬яния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факульта¬тивные и облигатные. К факультативной форме предрака от¬носят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной — те, которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15—20 % больных.

По гистологическому строению рак гортани может быть Представлен ороговевающим или нерроговевающим. плоскр-кдеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино-ма, крайне редко саркома .(0,4 %). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что отно¬сится к ороговевающим формам, и незрелой, мал ©дифферен¬цированной и более злокачественной, свойственной неорого-вевщощей форме.

Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в пря¬мой зависимости от ее дифференциации. Более дифференци¬рованная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и ме¬тастазирует рано^в то время как плоскоклеточный ороговеваю-щий дафферёнцйрованный рак растет медленно, а метастази¬рует в позднем периоде.

По локализации различают:

• рак верхнего отдела гортани;

• рак среднего отдела; •

рак нижнего отдела.

Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета-стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко свя-зана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наибо¬лее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть так¬же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож-дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп¬томатикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита)., и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.

Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи¬тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим¬фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу¬бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они поятл не возвыша¬ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб¬разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе¬реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. "Рак'среднего^отдела гортани встречается приблизительно у 35—40% больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. 4au;e опухоль возни¬кает в передних 2/з_голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед¬ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью "иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розово-го цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, кото-рое покрывается беловатым фибр_инозным_ налетом. Экзо-фитно растущая раковая опу¬холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при¬водя к стенозу. Область голосо¬вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова¬ние здесь наблюдается значи¬тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор¬тани.

PajLJi^ra_HH в отличие от ^дру^гих локализаций метастаг зируст ii отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как~правило, лишь в поздних Стадиях (рис. 7.9). Возможно метастазирование в ' область лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от диффе-ренциации злокачественной опухоли, экзофитного или эн-дофитного роста и локализа-ции, но и от возраста больно¬го, вторичного инфицирова¬ния, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гор¬тани и т.д.). У лиц молодого возраста опухоли растут и ме-тастазируют обычно быстрее, чем у пожилых.

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы). Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми¬ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка над¬гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало-видного хряща, г — гортанная поверхность черпал онадгортан-ной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая склад¬ка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая по¬лость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространя¬ется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увели¬ченные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев рак гортани (и во¬обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия — TIN 1 МО, или T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или ТЗ—4N0-2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес¬симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает, им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини¬ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди¬агностика основывается не на патогномичных и постоянных Симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отме¬чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глот¬ке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота го¬лоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при. ..глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, мо¬гут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые малые признаки, позволяют насторожить врача.й заподозрить опухоль в самом раннем периоде,.... Опухель среднего. отдела, гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают сла¬бость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается- затрудне-дие дыхания. Изъязвление опухоле_й среднего. отдела отмечает¬ся режё~"чем при вестибулярной локализации, поэтому появ-л6шлё~кроШнистоРс, примеси в мокроте и гнилостного запаха Изо "рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении, опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю, поверхность шеи.

Рак нижнего^.отдела гортани в ранней стадии имеет до-вольно скудную симптоматику. Первым симптомом может_ быть приступообразный кашель с кратковременным затруд¬нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного заболевания, больного обследу¬ют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы.

При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней цовердцости..голосовой складки возможно появление охрип¬лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распростране¬нии новообразования на все отделы гортани.

Нагзутцение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли пред¬дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у_.больного развивается апатия, ухудшается аппе¬тит, нарастает кахексия.

Наружные изменения гортани зависят от распространеннос¬ти ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации воз¬никают в связи с перихондритом гортани. Может исчезнуть определяемый в норме_хруст хрящейхортшипри смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность, регионарных лимфатЖ-' чёских узлов" (шейные, подбородочные, надключичные) выяв¬ляют пальпаторно. Известно, что острый или хронический воспалительный процесс вышерасположенных органов и тка¬ней — полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гор¬тани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортаниявляется наличие на стенках „ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различ¬ны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней, стадии на поверх¬ности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в~виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограни¬чение подвижности только голосовой складки либо всей поло¬вины гортани вплоть, до полной их неподвижности.

Диагностика. Усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани, потому что начальные формы рака хорошо излечиваются. Очень .важ¬ным является тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в соче¬тании. Однако они же могут наблюдаться и при других забо¬леваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследова¬нии больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необхо¬димо исключить наличие опухоли.

Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тща¬тельный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия за¬труднена из-за повышенного рефлекса или анатомических осо¬бенностей, чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится по¬верхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, зад¬ней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортан¬ник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накручен¬ной на него ваткой или специальной гортанной ложкой над¬гортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде-случаев, особенно при локализации опухоли в под-голосовой полости, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить чёткого представления о состоянии органа, возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. Для этой цели используют бронхоэзофагоскоп, или гибкую оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать желудочки гортани,' нижний отдел ее, определить распространение опухо¬ли книзу.

Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы с фокусным расстоянием 300—400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с ""диагностической целью. Если предполагается необходимостькакого-либо вмешательства, производят прямую микроларин¬госкопию.

При исследовании гортани широко применяют рентгеногра¬фию и томографию, в том числе КТ и MPT. KT в отличие от обычной томографии позволяет исследовать гортань в горизон¬тальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортано-глотки и шейной части пищевода.

Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

Биопсию желательно, производить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. Цри несоответствии клинической картины и данных гистологического исследова¬ния биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняют тирео- или ларинготомию, иссекают всю опухоль"или "основную ее часть и направляют на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно — сам факт увеличения этих узлов необходимо оценивать как метастазирование. Паль¬паторно стараются определить величину, форму, консистен¬цию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лим¬фатический узел увеличивается медленно"!! неуклонно, он без¬болезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фикса¬ции. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфангйографию и лимфонодулографию, лепользуют также радионуклидную диагностику.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная харак¬терна для эндофитного роста, который встречается относитель¬но редко.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ла¬рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при появлении здесь значительных утолщений возникает подозре¬ние на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной должен находиться на диспансерном наблюдении.

Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лаборатор¬ные исследования, включая биопсию

Лечение. Основными методами: лечения.рака гортани явля¬ются хирургический, лучевой и химиотерапевтичес-кий~Первые два метода могут применяться самостоятельно, хи¬миотерапия —• лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения рако¬вой опухоли и в определенной степени от ее локализации.

В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздейст¬вие" кажутся более надежными.

' Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание

хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут бытьПхрйменены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здо¬ровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на. пути лимфооттока.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействий поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвер¬гаются полной резорбции.

При хирургическом лечении больных раком гортани приме¬няют три основных вида операций:

• полное удаление гортани (ларингэктомия);

• разданныевартнты.режшищ

• реконструктивные вмешательства.

Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависи¬мости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гисто¬логического строения, общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная абластичность удаления опухоли и максимальное сохранение органа. Во II—III стадии заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность аблас-тичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа.

Хордэктомия — удаление одной голосовой складки — одна из^фцТеТсгавньгх "и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной" голосовой складки без "перехода процесса на комиссуру и голосовой отрос¬ток: дергталовидного хряща, без иммобилизации складки. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ееподвижности хордэктомию можно произвести эндоларинге-ально.

Гемиларингэктомия — половинная резекция гортани — по¬казана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе¬реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло¬ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть соста¬вит примерно 2/з одной половины гортани. Эта операция на¬зывается переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя, (фронтальная) резекция гортани заключается в уда¬лении "передней комйссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы ока¬зываются пораженными опухолевым процессом.

При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

При вовлечении в процесс, регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей по¬ловины щей" или выполняют операцию типа Крайла, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III ста¬дий), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной .костью" и корнем языка. Сначала производят абластичное фор¬мирование постоянной трахеостомы — полное рассечение тра¬хеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей. По¬сле введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и щелком. Операции на гортани производят, как пр^видр^^тод интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа плас¬тические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом пре-следуется цель восстановления естественного дыхания, голосо-образовательной функции и глотания. QmiH_ja33Jipji_aHT0.B р.е^рнструктивн6й операции, выполняе¬мой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Паль-чуну),. включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края сре-динного разреза (рис. 7.10). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отселаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней про¬водят в просвет гортани по специально сформированному тун¬нелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая нож¬ка кожного лоскута выполняет не только трофическую функ¬цию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость бо¬лее 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадия) и своевре¬менно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболева¬ния прогноз благополучен более чем у половины больных; в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.