2.2) Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту-беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис¬ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон¬тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая ми-кобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызы¬вает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в подслизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распростране-ние инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь).

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: I) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберку¬лезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной со-противляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об-ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возни-кает при образовании инфильтратов в подголосовом про¬странстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберку¬лезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со-ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по¬мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид-ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже¬лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста-дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва явля¬ются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диа-гностике должна оказать биопсия. При неспецифическом вос¬палении гортани обычно наблюдается ее двустороннее пора¬жение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно про¬вести пробное противосифилитическое лечение.

Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диа¬гноз устанавливают на основании ларингоскопической карти¬ны (описание язвы представлено выше) и результатов гистоло-гического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия.

Профилактика. Основа профилактики — проведе¬ние раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко го¬ворить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо-левания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведе¬ние мероприятий по созданию больному оптимальных усло¬вий труда и быта.

Из лекарственных средств основными являются стрепто¬мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина-мидом, этамбутолом, стрептомицином и др.

В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотера¬пии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препара¬тов.

Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли¬вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига¬ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте¬зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.

В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан-ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и проти-вотуберкулезных препаратов, широким проведением диспан-серизации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко.

3.Лечение острого отита среднего уха направлено на уменьшение боли, ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата в полостях среднего уха, на его дренирование посредством улучшения проходимости слуховой трубки, либо путем создания искусственной перфорации барабанной перепонке путем ее парацентеза, а также на восстановление слуховой функции и предупреждение тимпанальных и внутричерепных осложнений. Характер лечения среднего уха зависит от стадии воспалительного процесса и подразделяется на общее и местное.

Больному предписывают полный покой и постельный режим, по показаниям госпитализируют. В доперфоративном периоде для лечения воспаления среднего уха назначают антибиотики широкого спектра действия, при появлении выделений из уха определяют чувствительность микробиоты к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. По показаниям для стимуляции иммунитета назначают иммунопротекторы тималинового ряда. При высокой температуре тела и болях — современные аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства — производные салициловой кислоты и других соединений. Диета легкая, хорошо усвояемая, богатая витаминами. Местно для лечения среднего отита применяют согревающие компрессы, грелки, соллюкс, токи УВЧ, лазерное облучение области сосцевидного отростка. Если тепло усиливает боль, то назначают холод на заушную область при помощи специального пузыря, имеющего вырезку для ушной раковины. Кратковременное (на 20—30 мин) дезинфицирующее и болеутоляющее действие оказывает 96% этиловый спирт в виде теплых капель в ухо. Я.С.Темкин рекомендует в доперфоративном периоде впускать в ухо теплые 5% карбол-глицериновые капли по 8—10 капель 2—3 раза в день. Эти капли повышают эластичность барабанной перепонки и тем самым снимают напряжение в ней от давления изнутри экссудата. Для усиления обезболивающего действия добавляют кокаина гидрохлорид, дикаин или какой-либо другой анальгетик для аппликационной анестезии. После возникновения перфорации введение карбол-глицериновых капель прекращают, поскольку при соединении с водой связанная глицерином карболовая кислота переходит в воду и может вызвать ожог кожи наружного слухового прохода.

Парацентез барабанной перепонки. Если в течение суток в доперфоративном периоде применяемое лечение отита среднего уха (при условии его полноценности) эффекта не приносит, при этом барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в наружний слуховой проход, а общее состояние больного продолжает ухудшаться, то следует прибегнуть к парацентезу — искусственному прободению барабанной перепонке (впервые применен в 1800 г. А.Соорег для улучшения слуха при непроходимости слуховой трубки; в 1862 г. был введен выдающимся немецким отиатром H.Schwartze в практику для удаления воспалительного экссудата из барабанной полости). Эта процедура ускоряет выздоровление, предотвращает отогенные осложнения и повреждение звукопроводящей системы барабанной полости и способствует сохранению слуха. Поэтому при нарастающей тяжести воспаления среднего уха не следует занимать выжидательную позицию, так как после успешного парацентеза на барабанной перепонке не остается практически никаких следов, а после спонтанной перфорации, которая сама по себе может иметь значительные размеры, на барабанной перепонке остаются грубые рубцы, влияющие на функцию барабанной перепонке.

У грудных детей при соответствующих показаниях также не следует медлить с парацентезом барабанной перепонки, однако показания у них установить сложнее. Во-первых, барабанная перепонка у маленьких детей при остром отите среднего уха иногда изменяется мало, в то время как в барабанной полости содержится гной и воспалительный экссудат; во-вторых, когда ребенок кричит, у него возникает физиологическая гиперемия барабанной перепонке; в-третьих, барабанная перепонка может быть закрыта десквамирующимся эпидермисом и, наконец, в-четвертых, острое воспаление среднего уха у ребенка, страдающего общим токсикозом, может протекать вяло без выраженных местных изменений. Как отмечал Я.С.Темкин (1961), при таких обстоятельствах, бедной симптоматике и невозможности у ребенка проверить состояние слуховой функции вопрос о парацентезе решить весьма сложно, особенно если имеются другие данные для объяснения повышения температуры тела и других признаков общего заболевания (см. «Отомастоидит у грудных детей»).

После парацентеза барабанной перепонки в наружний слуховой проход вкладывают сухую стерильную турунду и фиксируют се рыхло у входа в проход комочком ваты. Несколько раз в день производят туалет наружного слухового прохода, обрабатывают его борным спиртом или фурацилином. Допускается нефорсированное промывание наружного слухового прохода антисептическими растворами с последующим просушиванием его при помощи стерильной сухой ваты, после этого вводят лекарственные вещества при наклоне головы в сторону здорового уха. Допускается легкая «накачка» в среднее ухо при наличии перфорации применяемых для лечения капель, например смеси раствора антибиотика с гидрокортизоном, путем продавливания козелка в наружного слухового прохода или при помощи баллона Политцера с ушной оливой. В постперфоративном периоде допустима также катетеризация слуховой трубки с введением в барабанную полость смеси раствора соответствующего антибиотика и гидрокортизона. Применение последнего предотвращает образование грубых рубцов и анкилозирования суставов слуховых косточек. При установившейся фазе гноетечения применяют методику «сухого» бинтования стерильным перевязочным материалом. Для этого к перфорации или разрезу барабанной перепонки подводят сухую турунду и выводят ее конец в ладьевидную ямку, затем на ухо накладывают сухую ватно-марлевую повязку, которую меняют 3 раза в сутки. Больному рекомендуют по возможности лежать больным ухом к подушке для улучшения оттока из барабанной полости гнойного содержимого. Отиатрическое лечение с самого начала должно сопровождаться проведением процедур, направленных на санацию носоглотки и слуховой трубки. Для этого проводят различного рода носовые инстилляции, орошения носоглотки антисептиками, сосудосуживающими веществами в аэрозольном виде. Вводить лекарственные вещества в барабанную полость через катетер следует осторожно и только после парацентеза или спонтанного перфорирования барабанной перепонки, в противном случае в барабанной полости создается повышенное давление, в результате чего инфекция может распространиться за пределы среднего уха по дегисценциям, периневральным и перивазальпым пространствам. После закрытия перфорации или парацеитезного разреза и прекращения выделений из уха в течение 5—7 дней без особой надобности не следует проводить продувание уха по Политцеру или каким-либо другим способом, поскольку повышение давления в барабанной полости может привести к расхождению краев перфорации и затягиванию процесса выздоровления. Продувание слуховой трубки может быть рекомендовано, если имеются втянутость барабанной перепонки и тугоподвижность в суставах слуховых косточек, проявляющиеся тугоухостью. При этом состоянии показан также и пневмомассаж барабанной перепонки начиная с малой интенсивности пульсирующего давления в наружного слухового прохода.

Профилактика острого отита среднего уха. Меры профилактики имеют особую важность у детей, поскольку именно у них возникают частые рецидивы среднего отита и хронизация воспалительного процесса, нередко приводящие к выраженной тугоухости и связанным с этим недостаткам в развитии речи. Они включают в себя мероприятия по санации верхних дыхательных путей, укрепление иммунитета, предотвращение простудных заболеваний, восстановление носового дыхания, закаливание, исключение вредных бытовых привычек, а также минимизацию действия вредных профессиональных факторов (влажность, охлаждение, перепады барометрического давления и др.). Как отмечают В.Т.Пальчун и Н.А.Преображенский (1978), большое значение для профилактики острого отита среднего уха имеет рациональное лечение (неоперативное или хирургическое) гнойных синуитов. В детском возрасте довольно часто причиной острого воспаления среднего уха являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины, которые способствуют возникновению воспаления слизистой оболочки слуховой трубки, ее обгурации и проникновению инфекции в среднее ухо.