Билет 13

1)Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Вни¬зу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три части:

• шейную;

• грудную;

• брюшную.

Шейная часть простирается от уровня VI шейного по-звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

Грудная часть имеет наибольшую длину — 15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие {hiatus esophageus). Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон-тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли вает существование второго сужения пи¬щевода. Третье сужение — в месте про-хождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).

В шейной части с боков к пищево¬ду близко прилежат общие сонные ар¬терий и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V груд¬ных позвонков пищевод проходит ря-дом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой до¬ли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний, (слизистая оболочка), сред¬ний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).

Кровоснабжение пищевода. В шей¬ной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroidea in-ferior); в грудной части — пищеводны-ми и бронхиальными ветвями (rr. eso-phageales et bronchioles); в брюшной час¬ти — левой желудочной артерией (a. gast-rica sinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

Иннервация пищевода осуществля¬ется за счет пищеводного сплетения (plexus esophagialis).

Физиологическая роль п и ще вода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго-товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель¬ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по¬лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи¬щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед¬ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа¬щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.

Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус¬кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

2.2)Аденоидные вегетации (vegetatio adenoides) — патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины. Встречают¬ся обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина атрофируется и у взрослых встречается редко. Аденоиды наблюдаются оди¬наково часто у девочек и мальчиков, по данным литературы, — от 3 до 45 %.

Аденоидные вегетации локализуются в области свода носо¬глотки, могут заполнять весь купол, распространяться по бо¬ковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют неправильную форму и разделены глубокими расщели¬нами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. Имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску.

Морфологически аденоиды представлены соединительной тканью, между которыми располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы.

Различают 4 степени гипертрофии глоточной миндалины:

• I степень — аденоиды прикрывают !/з сошника;

• II степень — прикрывают до У2;

• III степень — гипертрофированные миндалины закры-

;

• ГУ степень — хоаны закрыты полностью.

Клиника. Обычно хорошо выражена и зависит от степени разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов яв-ляются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к час¬тым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и со-провождается "носовым оттенком". При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета, отмечаются полуоткрытый рот и сглаженность носо-губных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть стано-вится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким, нарушается при¬кус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" вид лица (habitus adenoideus).

Значительным может быть влияние аденоидов на дыхатель¬ную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлектор¬ных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка это нарушение вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови с течением времени может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страдающих ги- пертрофией глоточной миндалины, с течением времени нару-шается формирование грудной клетки ("куриная грудь"), раз-вивается малокровие.

Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию сли¬зистой оболочки полости рта, развитию атрофического фарин¬гита, ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних дыхательных путей. Нарушение аэрации полости носа и око-лоносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицирова-нием среднего уха и понижением слуха.

Диагностика. Обычно не представляет больших затруднений. Характерны жалобы на затрудненное носовое дыхание, зало-женность носа, полуоткрытый рот, особенно во время сна, нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и заболеваниям верхних дыхательных путей — все это позволяет предположить наличие у ребенка аденоидов.

Задняя риноскопия позволяет определить величину и рас-положение аденоидов. Достаточно информативно пальцевое исследование носоглотки, при этом определяется ее консис¬тенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики.

Обзорная рентгенография в боковой проекции также позво¬ляет определить степень гипертрофии глоточной миндалины.

В последние годы широко используют эндоскопические методы диагностики. Эндоскопами прямого и бокового ви-дения можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани. Дифференциальная диагностика. Аденоидные вегетации не-обходимо дифференцировать от ангиофибромы носоглотки, мозговой грыжи, антрохоанальных полипов. Лнгиофиброма от¬личается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плот¬ной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при задней риноскопии. Антрохоаналъный полип исходит из верхне-челюстной или клиновидной пазухи, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации. Мозговая грыжа ис¬ходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверх¬ность, серовато-голубой цвет. Лечение. Зависит не только от степени гипертрофии минда¬лины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия адено¬идов III—IV степени является показанием к операции — аде-нотомии, при разрастаниях I—II степени показана консерва¬тивная терапия. В некоторых случаях, даже при незначитель-ном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но отмечаются нарушение проходимости слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку по¬казано оперативное вмешательство — аденотомия. И наоборот

при увеличенных аденоидах, но без функциональных рас¬стройств и признаков воспаления, аденотомия не показана, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры глоточной миндалины могут уменьшиться.

Консервативные методы включают антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — препараты, со-держащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфор-биум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитами¬ны, физиопроцедуры.

Хирургическое лечение — аденотомию —проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с предвари-тельным обследованием, включающим клинический анализ кро¬ви, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи, по показаниям и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта) и санацию полости рта.

Операцию производят кольцевидным ножом — аденотомом Бекманна — под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях и под кратковременным наркозом с применением эн¬доскопов. Существует пять размеров аденотомов, по величине носоглотки подбирают соответствующий размер. Ребенка фик-сируют простыней и усаживают на колени помощника. Ноги ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его го¬лову (рис. 3.24, а). Шпателем прижимают язык ко дну рта, аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аде-ноидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого ко-ротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу по задней стенке носоглотки (рис. 3.24, б). При этом аденоиды срезают у основания и выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе поло¬вины носа.

В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в ниж¬ний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аде-нотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удер-живают срезанные аденоиды.

После операции небольшое кровотечение быстро останав-ливается и ребенка отпускают домой через 2—3 ч после кон¬трольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим в течение 1-х суток, полужидкая негорячая пища, следует из¬бегать физических нагрузок, резких движений. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству яв¬ляются болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, увеличение вилочковой железы. После острых воспалительных заболеваний дыхательных путей и перенесенных ангин опера-цию можно производить спустя 1 — 1,5 мес.

В некоторых случаях остатки аденоидной ткани могут ги-пертрофироваться, особенно у детей младшего возраста, и тог-да возникает необходимость повторного хирургического вме-шательства.

В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом с визуальным контролем операци¬онного поля эндоскопами под различным углом зрения.

Осложнения при аденотомии — наиболее частым является кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде, тре¬бующее повторной аденотомии для удаления остатков адено-идной ткани, назначения гемостатической терапии. Возможно инфицирование послеоперационной раны с развитием боково¬го или заглоточного абсцесса, повреждение глоточного отверс¬тия слуховой трубы, попадание аденоидной ткани в дыхатель¬ные пути.

Аденоидит — adenoiditis (ретроназалъная ангина) — острое воспаление глоточной миндалины. Встречается в основном у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани. В относительно редких случаях ангина глоточной мин-далины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претер¬пела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верх-него и среднего отделов глотки.

Этиология. Причиной возникновения острого аденоидита является активизация сапрофитной флоры носоглотки под вли¬янием переохлаждения, вирусной инфекции и других общих инфекционных заболеваний. Клиника. Острый аденоидит у детей раннего возраста начи-нается с повышения температуры тела до 40 °С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкогостула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, увеличиваются регионарные лим¬фатические узлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахео-бронхита. Нередко к острому аденоидиту присоединяется ан¬гина трубных миндалин, боковых валиков, лимфоидных гранул (фолликулов) глотки.

В ряде случаев могут присоединиться катаральный отит, евстахиит, ретрофарингеальный абсцесс.

При объективном исследовании на резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболе¬вания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из но¬соглотки. Нередко одновременно наблюдается гиперемия неб-но-глоточных (задних) дужек. При передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гипере-мированную и отечную аденоидную ткань, покрытую слизис-то-гнойной пленкой. При задней риноскопии глоточная мин-далина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхности могут быть точечные или сливные гнойные налеты. Общий вид соответствует картине при катаральной, фолликулярной или лакунарной ангине.

Лечение. Необходима общая и местная противовоспалитель¬ная терапия. Назначают антибиотики (аугментин, ампициллин, эритромицин и др.), антигистаминные средства (гисманал, кла-ритин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содер¬жащие парацетамол (парацетамол, солпадеин и др.). При мест-ной терапии необходимо восстановить носовое дыхание, для чего назначают сосудосуживающие и антисептические средства в виде капель в нос на 6—7 дней (галазолин, нафтизин, 2 % раствор протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов II—III степени через 3—4 нед после обострения рекомендована операция — удаление аденоидов.