2.Инородные тела носа. В полость носа инородные тела попадают чаще всего у детей в результате шалостей. Они могут также попасть в нос при травмах лица и через носовую часть глотки при рвоте.

При длительном нахождении инородного тела в носу вокруг него откладываются соли кальция, фосфора, извести, магния и органические вещества, выпавшие из носового секрета. Это приводит к образованию камней — ринолитов. Сроки образования ринолита могут колебаться от нескольких месяцев до десятков лет. Форма и величина могут быть самые разнообразные. Консистенция также различна и может быть плотной, хрупкой, рыхлой, с гладкой или неровной поверхностью, что объясняется развитием вокруг них кровоточащих грануляций. Инородные тела чаще всего помещаются в нижнем или среднем носовом ходе (у входа в нос) и лишь при неудачной попытке их удаления проталкиваются дальше. Гладкие инородные тела и ринолиты каких-либо болезненных ощущений не причиняют, за исключением затрудненного дыхания вследствие закупорки одной половины носа. При раздражении слизистой оболочки появляется обильное отделяемое, которое приобретает гнойный характер и неприятный запах.

Удалять инородное тело из полости носа необходимо специальными инструментами — крючками. Но вначале желательно высморкать нос, возможно инородное тело выйдет само.

3.3) Абсцессы мозга и мозжечка

Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуралъный абсцесс представляет ограниченное скопле¬

нные гноя между внутренней поверхностью височной кости и твер¬

дой мозговой оболочкой.

Возникает в результате распространения воспалительного процесса из барабанной полости и сосцевидного отростка в полость черепа и локализуется в средней или в задней череп¬ной ямке. В том случае, когда гнойник расположен между

наружной стенкой венозного синуса и костью, он обозначается как перисинуозный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс может быть осложнением острого среднего отита или обострения хронического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются гной в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разруше¬ние крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.

По анатомо-топографическим, морфологическим и клини¬ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близко стоит ограниченный пахименингит, который по суще¬ству можно рассматривать как начальную фазу развития абс¬цесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же эта стенка разрушена кариесом, ограниченного гной¬ного пространства между костью и твердой мозговой оболоч¬кой не образуется и последняя оказывается стенкой гнойного очага в среднем ухе.

Клиника. При экстрадуральном абсцессе клиническая кар¬тина не выражена, абсцесс диагностируют лишь во время опе¬рации... ОбщиеГсГймптомыГмало выражены. Температура тела чаще нормальная или субфёбрильная даже при наличии пери-синуозного абсцесса. Подъем "температуры тела означает обыч¬но развитие менингита или синустромбоза и сепсиса. Частота пульса соответствует температуре тела. Анализы крови без от¬клонений от нормы, СОЭ не увеличена. Лишь при обширном пахименингите наблюдаются небольшие изменения крови.

Головная боль^при экстрадуральном абсцессе бывает далеко не всегда^ в тех "случаях, когда" имеются жалобы на головную боль, она обычно постоянная, не очень интенсивная и лока¬лизуется при перисинуозном абсцессе в затылке и в лобных отделах, при абсцессах в средней черепной ямке — в височной, заушной области и в области козелка. При более глубоком расположении абсцесса с вовлечением тройничного (гассерова) узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли ло¬кализуются в шее, иногда при этом из-за боли развивается кривошея.1' Головная боль в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное, редко бывает тяжелое. Иногда наблюда-\ ется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, \более выраженный на стороне абсцесса; спинномозговая жид-/кость при этом обычно не изменена. Важным признаком чэк€-традурального абсцесса может быть обильное гноетечение из уха.

Лечение. При экстрадуральном абсцессе лечение обязатель¬но хирургическое. Показанием к операции является локальная

головная боль, ухудшение общего состояния, обильное гное¬течение из уха, появление очаговых симптомов, выявляемый рентгенологически кариозный процесс в аттикоантральной об¬ласти. Нередко только во время операции проводится диффе¬ренциальная диагностика с внутримозговым и субдуральным абсцессом.

¦ Субдуральный абсцесс

{ Субдуральный абсцесс — это скопление гноя между твердой и паутинной мозговыми оболочками.

Ра^ШШЯететгтсак осложнение хронического гнойного сред¬

него отита, значительно реже — острого. Распространение ин¬

фекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболоч¬

ки совершается обычно контактным путем; на месте, соответ¬

ствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается,

расплавляется с образованием большего или меньшего отверс¬

тия.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой обо¬лочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответственно лока-лизации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде лег¬ких пирамидных при локализации абсцесса в средней черепной ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, про-махивание на стороне поражения при выполнении указатель¬ных проб) при локализации в задней черепной ямке.

Характерным для субдурального абсцесса считается ремит-.шрующее течение менингеального синдрома с умеренным пле--ацитозом"в спинномозговой жидкости. Ввиду частого сочета¬ния субдурального абсцесса с менингитом, с внутримозговым абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс пред¬ставляет собой столь сложную мозаику различных клинических признаков, что из него трудно выделить характерные для суб¬дурального абсцесса симптомы. Иногда дифференциальный диагноз становится возможен лишь с помощью КТ.

Лечение. При субдуральном абсцессе лечение обязательно хирургическое. Выполняют расширенную радикальную опера¬цию (в редких случаях — антромастоидотомию) с обязатель-ным обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Чаще всего диагноз может быть подтвержден лишь на операции, когда обнаруживается свищ в твердой мозговой оболочке, через который выделяется гной. При отсутствии свища твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают спирто¬вым раствором йода и пунктируют толстой иглой. После ас¬пирации шприцем гноя, не вынимая иглы, крестообразным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,

используя для него перчаточную резину. Заушную рану рыхло тампонируют и не зашивают. В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратационную и общеукреп-ляющую терапию.

¦А 5.7.3. Абсцесс височной доли и мозжечка

\ . -

' Внутримозговые абсцессы — ограниченное скопление гноя в ве-/цестве головного мозга, возникающее вторично при наличии ис¬точника инфекции в полостях среднего уха. Среди ото генных внутримозговых абсцессов наиболее часто встречаются абсцес¬сы височной доли мозга, и мозжечка.

Ч_~-В1?у^имозговыТ"абсцессь1 чаще развиваются при хроническом гнойном среднем отите, при этом инфекция .в вещество

мозга проникает контактным путем. Возникают они обычно в непо'ф~едственной близости от очага инфекции и располагают¬ся довольно поверхностно — на глубине 2—4 см. В_височной доле абсцесс наиболее часто локали_зуется_._вблизи от крыши барабанной полоста и сосцевидной пещеры; промежуточным зв'е1чШ1"1з~развйтии абсцесса мозжечка нередко бывает лабирин-тит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно гематогенное..или лимфогенное распространение инфекции; при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от пер¬вичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают множественные отогенные абсцессы мозга.

Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в !4р_азачаще, чем абсдессь1,.мозженка^ и имеют обычно округлую / фо^муртгтб время какчё _мозже^1ке — щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веще¬ством мозга.

Клиника. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере определяется локализацией абс¬цесса, его величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса. В течении абсцесса мозга выделяют четыре стадии: ^налальыу-Юу-латентную, -явную- и терминальную.~~ ' ^На-чдл^ая стадия длится обычно 1—2 нед и сопровож¬дается легкой головной болью, вялостью, повышением темпе¬ратуры тела до 37,2—37,5 °С, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса. Нередко по¬добное состояние больного совпадает с обострением хроничес¬кого отита или с послеоперационным периодом (после сани¬рующей операции на ухе) и поэтому не принимается должным образом во внимание. На самом же деле оно должно рассмат¬риваться как возможное начало абсцесса, и больной в этот

период должен быть подвергнут тщательному неврологическо¬му обследованию.

Латентная ст_?ДИЯ_болезни (от 2 до 6 нед) бедна симп¬томами. Могут отмечаться вя7ю!ггь^15л~едтгость больного, отсут¬ствие аппетита, периодически головная боль. В этот период температура тела обычно нормальная, формула крови также без отклонений от 'нормы. Первые две стадии отогенного абс¬цесса мозга часто протекают незаметно или их симптомы при-писывают обострению отита.

Переход в явную стадию-абсцесса может быть постепен¬ным, но иногда симптомы появляются внезапно. Продолжи¬тельность явной стадии .шшдо^Огед, налицо картина тяжелого ,Ьаболевания с тенденцией к c^_ютr2^мx_иJie4ЖЖЩH^мyJ^yдшe-'нию состояния больного, хотя в редких случаях может наблю¬даться волнообразное течение болезни с периодами улучшения \и ухудшения. Многочисленные симптомы, которыми характе¬ризуется заболевание в этот период, объединяют в три группы: [Ъбщие признаки~~тяжелого инфекционного заболевания, общемоз-иговые симптомы, очаговые неврологические симптомы, завися¬щие от локализации абсцесса.

Первая группа — симптомы тяжелого нагноительного про¬цесса. Характерны слабость, разбитость, отсутствие аппетита; больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с зем-листым или желтушным оттенком, выражение лица страдаль¬ческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутст¬вующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура тела.

,-^Общие мозговые -симптомы (вторая группа) развиваются (вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации /структур мозга, распространения воспалительного процесса <или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг. v.Головная боль при абсцессе является обычным и очень важ¬ным симптомом, отсутствие головной боли при абсцессах моз¬га отмечается редко и лишь при наличии плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Она может быть постоянной или приступообразной, иногда носит нестерпимый характер, обычно соответствует месту локализации абсцесса и усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом расположения абсцесса. Головная боль может со¬четаться с тошнотой-и -рвотой, которая возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно и не связана с приемом пищи. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является признаком внутричерепной гипертензии.

Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю дается чаще при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободно¬му току спинномозговой жидкости в IV желудочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — признак начинающегося отека мозга. Наличие этого симптома является противопоказанием для поясничной пункции из-за опасности ущемления миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.

Характерны для абсцесса брадика^дия, иногдй до 45 ударов в 1 мин, пульс ритшгч^ый__й напряженный; особенно показа¬тельно сопоставление пульса~с~ температурной реакцией. Бра-дикардия бывает одинаково часто при абсцессах височной доли и абсцессах мозжечка и объясняется влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распростра¬нением на него воспалительного процесса или токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва.

При отогенном абсцессе/мозга гточти всегда наблюдаются шжшгеалщые симптомы. Они бывают наиболее часто в ран¬ней^ стадии абсцес^са,~до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менингеального синдрома является показанием к по-ядничной,_г1ункций, которую обязательно выполняют при по¬дозрении на внутричерепное осложнение. По данным пояс¬ничной пункции могут быть диагностированы менингит и ото-генная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.

Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод. ст. (норма — от 70 до 200 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных ме-нингитом. Иногда ликворное давление при абсцессах может быть нормальным или даже пониженным.

При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрач¬ной, иногда опалесцирующей, при осложненных — мутной, а при прорыве гноя в подпаутинное пространство — гнойной. Изменения в спинномозговой жидкости при абсцессах сводят¬ся к умеренному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцитозу (до 100—300 клеток в 1 мкл). При более значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация спинномозговой жид¬кости после назначения антибактериальных препаратов!,' иног¬да при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между улучшением ликворологических показателей и ухудшением со¬стояния больного названа синдромом несоответствия и счита¬ется характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной.

При выполнении поясничной пункции следует ограничить¬ся забором 2—3 мл спинномозговой жидкости, учитывая опас¬ность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также тот

факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания.

Наибольшее диагностическое значение при установлении локализации абсцесса имеют, очаговые симптомы. Своим про¬исхождением они обязаны разрушению и дислокации вещества мозга гнойным процессом, развитию перифокального отека и негнойного энцефалита.

При абсцессе височной доли^озга основными локальными симптомами являютсХ^а^азщ1_ и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазияпри поражении левой височной доли у правшей. Она наблюдается не "менее чем в 75—80 % случаев этой "локализации. Отсутствие афазии при левосторонней ло¬кализации абсцесса может быть объяснено скрытой леворукос-;тью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли V правши амнестическая афазия, несколько реже наблюдается сенсорная, еще реже — моторная.

Амнестическая афазия связана с поражением задних отделов

височной и теменной долей, в которых происходит фиксация

сочет^ийзрительнъ1^ Проявляется она

тём^что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (на¬пример: карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят и т.д.).

При сенсорной афазии,, развивающейся вследствие пораже¬ния центра Вёрнйке в заднем отделе верхней височной изви¬лины, больной утрачивает значение слов, как будто с ним говорят на непонятном ему языке. При сохранном слухе боль¬ной не понимает то, что ему говорят; речь его становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним функция чтения и письма: развиваются_алексия и аграфия — брдьнх1ц__^разучивается'' читать- и-писать.

Гемианопсия — второй и очень важный симптом абсцесса височной доли мозга" При правосторонней локализации абс¬цесса это может быть единственным очаговым симптомом. Гемианопсия, чаще гомонимная, с выпадением обеих одно¬именных полей зрения с двух сторон, объясняется"вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную." Отсутствием компактности нервных волокон в зрительной лучистости (пучок Грасиоле) объясняется выпаде¬ние не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и возникновение верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной.

Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторон ней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, — височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной ее является поражение пути, связывающего височ¬ную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением коркового вестибулярного представительства.

Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот признак служит первым указанием на формирующийся абс¬цесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли про¬являются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе ви¬сочной доли всегда бывают на противоположной стороне. Раз¬витие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне пред¬полагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка.

Абсцесс мозжечка отогенной природы встречается в 4—5 раз реже, чем.абсцесс височной доли мозга, его развитию нередко Тщедшествуе.т лабиринтит. Симптоматика абсцесса мозжечка характеризуется надшешш^трнуса мышц конечностей, изме-нениш^^орд1шаторных_проб, атаксией и появлением спон¬танного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конеч¬ностей и парезы взора, поражение отводящего и лицевого нервов.

Нарушение тонуса мышц проявляется тем, что при пальце-носовой пробе больной не может лопасть пальцем руки на сторон^ТторгаженШ! в.кончик носа, при приближении руки к кончику носа она делает ряд размашистых движений. На сто¬роне поражения наблюдается промахивание и при проведении пальце-пальцевой пробы. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, однако оно совершается обычно одновременно обеими руками и в сторону медленного компо¬нента нистагма. Коленно-пяточную пробу, при которой боль¬ной должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени, он выполняет неуверенно, занося ногу на стороне поражения дальше, чем требуется.

/ Адиадохокинез — невозможность быстро и плавно произво-I дить пронацию и супинацию — особенно четко выявляется при [Проверке поочередно в каждой руке.

—Нарушение статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. При исследовании в позе Ромберга больного поша¬тывает во все стороны, но больше кзади и в сторону пораже¬ния. Характерным для абсцесса мозжечка является нарушение фланговой походки в сторону больного уха. В ту же сторону отмечается отклонение при ходьбе по прямой.

"Спонтанный нистагм при абсцессе мозжечка бывает чаще

горизонтальным, крупноразмашистым, значительно реже —

\м^я4^и*_я2?ДН^азмашистым и только в единичных случаях —

вертикальным. Появление вертикального нистагма считается неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вовлече¬нии в процесс стволовых структур. Характерно, что с развити¬ем абсцесса спонтанный нистагм становится более интенсив¬ным, а при лабиринтите в стадии выключения функции лаби¬ринта нистагм меняет свое направление и направлен в здоро¬вую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе исчезнуть.

Возможно поражение лицевого и отводящего нервов на стороне абсцесса мозжечка вследствие их сдавления в мосто-мозжечковом треугольнике увеличенным и отечным полуша¬рием мозжечка или из-за ограниченного менингита на осно¬вании мозга. Парезы конечностей при абсцессах мозжечка обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной стадии.

К офтальмологическим изменениям следует отнести нару¬шение остроты зрения, застойные диски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуют глазное дно, тогда как исследование остроты и полей зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больного

Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются значительно реже, чем височной. При по¬дозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо исклю¬чить поражение околоносовых пазух, воспаление которых го¬раздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной локализации.

Наличие бессимптомных форм отогенных абсцессов мозга обычно устанавливают на вскрытии умерших от внезапного прорыва абсцессов в подпаутинное пространство или в желу-дочки мозга на фоне полного благополучия и отсутствия кли¬нической картины абсцесса мозга. Кроме того, известны слу¬чаи обнаружения на операции свища, ведущего в полость абс¬цесса у больных, у которых не подозревался внутримозговой абсцесс. Известны описания бессимптомных абсцессов мозга на вскрытии у людей, умерших от других причин.

Множественные абсцессы мозга отогенного и риногенного происхождения встречаются редко. Несколько чаще они быва¬ют метастатического и огнестрельного происхождения. Диа¬гностика их крайне сложна, нередко они могут быть распозна¬ны лишь с гюмдщью JKT и МРТ.

В терм'инальную стадию абсцесс мозга переходит при неблагоприятном течении заболевания." Вследствие выражен¬ного дислокационного синдрома наблюдается анизокория, ог-рти}щш&-^^&щ~вв?щг потеря сознания и нарушение ритма дыхания. Эта стадия длится обычно несколько дней; летальный исход наступает при явлениях прогрессирующего энцефалита, нарастающего отека мозга и паралича жизненно важных цент¬ров в продолговатом мозге.