Билет 3

1. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavitas nasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-

N терально). Она разделена перегородкой носа на две идентич¬ные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с

) внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоНосовыми пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной (рис. 2.4)..,

Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиаль¬ную и латеральную (рис. 2.5).

^Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована дву¬мя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небной коешУПо средней ли-нии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соедине¬нии ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В ^переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носо-небный нерв {п. nasopalatine) и носонебная артерия {а. па-sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистои резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

дВерхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована Носовыми костями, в__средних отделах — \ решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решет¬чатой кости (lam. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий

(25—30), через которые в полость носа проходят нити обоня¬тельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соеди¬няющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорож¬денного решетчатая пластинка (lam. cribrosa) представляет со¬бой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам жизни.

Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), co-стойттТ!з_п^р^даёто1(рящевого и заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа,' а передненижний

отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой костц {lam. perpendicularis), а в задненижней — самостоятельной костью перегородки носа — сошником (vo¬mer).

У новорожденного перпендикулярная пластинка решетча¬той кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря¬ща — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окос¬тенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней¬ший рост перегородки происходит за счет зон роста.

В области ростковых зон благодаря разной скорости разви¬тия хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового дыхания.

^Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наи-болеё^сложная по своему строению, сформирована нескольки¬ми костями. В переднем и_сгзе4немотделах она образована ^лобным отростком верхней челюсти^едйальной стенкой верхней ' челюсти^] слезной костью ^решетчатыми ячейками. В_задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная midd-тинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного от¬ростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, лате^ть^ но — медиальной пластинкой крыловидного отростка клино-видной кости, сверху — телом этой кости, сдизу — задним кра¬ем горизонтальной пластинки небной кости.

На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины (conchae nasa-les): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasales inferior, media et superior). Нюкшя_носов&я раковина, наиболее крупная по раз¬меру, является самостоятельной костью, средняя и_ верхняя раковины сформированы решетчатой каэсью.

Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верх¬ний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется фш^ш_^1С11ёымло^ш.

У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро Наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нару¬шение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего воз¬раста короткая и широкая слуховая труба расположена гори¬зонтально. В таких условиях даже при небольших воспалитель¬ных явлениях в полости носа значительно затрудняется носо¬вое дыхание, что создает возможность забрасывания инфици¬рованной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха.

Нижний носовой ход {meatus nasi inferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока {ductus nasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде ния, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепле¬ния нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, отступя примерно на 1,5 см от переднего конца раковины.

Средний носовой ход {meatus nasi medius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой области имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч- ки, которая называется фонтанелои (роднички). В переднем отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, нахо¬дится полулунная {серповидная) расщелина (hiatus semilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки — решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). В во-ронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюст¬ной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнече¬люстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — pro¬cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, по¬этому выводные отверстия пазух, как правило, не удается уви-деть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б). На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (agger nasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка.

Распространенным вариантом строения является пневмати-зированный передний конец средней носовой раковины — пу¬зырек (concha bullosa ethmoidale), которая представляет собой одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька средней носовой раковины может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением. В последние годы в связи с активным внедрением эндоско-пических методов хирургического вмешательства необходимо знать детали анатомического строения и основные "опознава¬тельные" анатомические образования полости носа. Прежде всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система . анатомических образований в области переднего отдела сред-L ^А V) ней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от-<у' .росток (серповидная костная пластинка), который является ЛУ гЯ медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючко-vijH, видного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины pacnoлoжeныJcл?ШJШ-...вCLluкc носа (agger nasj^. Последние могут быть представлены единой по¬лостью, но чаще это система отдельных клеток, которые от¬крываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней носовой раковины можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой пешещчп.гу*-'» ^учрРК (bulla ethmoidalis). Нако¬нец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8).

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про-странство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale и задние ячейки решетчатого лабиринта.

Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой обо¬лочкой. Исключением является преддверие полости носа, ко¬торое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы.