Билет 11

1)Анатомия вестибулярного аппарата

Преддверие. Это центральная часть лабиринта, филогенети¬чески наиболее древняя. Преддверие представляет собой не¬большую полость, внутри которой расположены два кармана: сферическое углубление (recessus sphericus) и эллиптическое углуб¬ление (recessus ellipticus). В первом, ближе к улитке, находится сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам — эллиптический мешочек (utriculus). Пе¬редняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными каналами.

Полукружные каналы. Три полукружных канала расположе¬ны в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латераль¬ный, или горизонтальный, (canalis semicircularis lateralis) находит¬ся под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний, или фронтальный вертикальный, канал (canalis semicircularis anterior) — во фронтальной плоскости; задний, или сагиттальный верти¬кальный, полукружный канал (canalis semicircularis posterior) рас¬полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале разли¬чают расширенную ампулу и^ гладкое колено, обращенные к эллиптическому углублению преддверия. Гладкие колена вер¬тикальных каналов — переднего и заднего — слиты в одно об¬щее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены с эллиптическим углублением преддверия пятью отверстиями. Латеральная костная ампула подходит вплотную ко входу в пещеру, образуя его медиальную стенку.

¦ Перепончатый лабиринт

Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую сис¬тему полостей и протоков? по форме в основном повторяющих костный лабиринт (рис. 5.10). ^Пространство между перепонча¬тым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Это про¬странство очень незначительно в области полукружных прото¬ков и несколько расширяется в преддверии и улитке. Перепон¬чатый лабиринт подвешен внутри перилимфатического прост¬ранства при помощи соединительнотканных тяжей. Шолости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой^ Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного ла-биринта и функционально тесно связаны между собой. Пери¬лимфа по jCB^eMy мг>нипМУ составу напоминает спинномозго-вуто_ж!ш.к^сть и плазму крови, эндолимфаj—внутриклеточную ^жидкость. Биохимическое различие касается в первую очередь содержания ионов калия и натрия: в эндолимфе много калия и мало натрия, в перилимфе соотношение обратное. Перилим-фатическое пространство сообщается с подпаутинным посред¬ством водопровода улитки (канальца улитки), эндолимфа нахо- дится в замкнутой системе перепончатого лабиринта и с жид¬костями мозга сообщения не имеет.

Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полос¬кой, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и нарушение ее всасывания могут привести к по¬вышению внутрилабиринтного давления.

С анатомической и функциональной точек зрения во внут¬реннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:

• слуховой, находящийся в улитковом протоке {ductus co-chlearis);

вестибулярный, объединяющий мешочки преддверия (sac-culus и utriculus) и три перепончатых полукружных про¬тока

Перепончатые полукружные протоки (ductus semicirculares).

Находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выполняют костные ампулы (рис. 5.14, а). Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые протоки подвешены к эндос-ту костных стенок. "Внутренняя поверхность протока выстлана "эндотелием, ^ампулах каждого из полукружных каналов рас¬полагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой не¬большой круговой выступ — ампулярный гребешок (crista ampul-laris), на котором размещены опорные и чувствительные ре-цепторные клетки, являющиеся периферическими рецептора¬ми преддверной части преддверно-улиткового нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и ко¬роткие неподвижные волоски — стереоцилии, количество кото¬рых доходит до 50—100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок — киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. С волосковым аппаратом рецепторных клеток связы¬вают процессы возбуждения вестибулярного аппарата. Движе¬ние эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного протока приводит к раздраже¬нию нейроэпителиальных клеток. Предполагается, в частнос¬ти, что изменение расстояния между киноцилиями и стерео-цилиями приводит к гипо- или гиперполяризации, следствием чего является увеличение или уменьшение потока импульсов от рецепторной клетки.

Е^ПЩЗДвехаии лабиринта имеются два перепончатых мешоч¬ка —далшщшческий и сферический, в полости которых распо¬лагаются о^отгтовьге ретгеггтотгьт. Соответственно мешочкам они называются пяти© эллиптического мешочка (macula utr-iculi) и пятно _сфе4амче?кого мешочка (macula sacculi) и пред¬ставляют собой небольшие возвышения на внутренней поверх¬ности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием (рис. 5Л_4д_.б). Этот рецепториый аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, пе¬реплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чув¬ствительных клеток вместе со статокониями (отолитами) и желеобразной массой образуют мембрану статоконий (отоли-товую мембрану). Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилий и стереоцилии. Давление статокониев на волоски чувствитель¬ных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электрическую в нейроэпителиальных волосковых клетках.. Эллиптический и сферический-мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца — протока эллип- тического и сферического мешочков-Xductus utriculosaccularis), ко¬торый имеет отвътвлете^—'эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). Проходя в водопроводе преддверия, эндолим-фатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатинеским мешком (saccus endolymphaticus), представляющим собой расширение, образо¬ванное дупликатурой твердой мозговой оболочки.Таким образом, вдстабулярные сенсорные клетки располо¬жены в пяти рецепторных областях: по_одной в каждой ампуле трех полукружных протоков и по одной в двух мешочках пред¬дверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полу¬кружных протоков к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через ар¬терию лабиринта (a. labyrinthi), являющуюся ветвью базилярной артерии — a. basilaris (рис. 5.15). Во внутреннем слуховом про-ходе артерия лабиринта делится на три ветви: преддверную (г. vestibularis), преддверно-улитковую (г. vestibulocochlearis) и улит¬ковую (г. cochlearis).

Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви артерии лабиринта не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, преддверная мембрана ли¬шена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых ре¬цепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в не¬посредственном контакте с клетками нейроэпителия; к нейро-эпителиальным волосковым клеткам спирального органа кро¬веносные сосуды не подходят, их питание осуществляется опо-средованно через прилежащие к ним трофические клетки.

Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

Вестибул_яР-Н-ЫЙ анализатор Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями пе¬риферических отростков биполярных нейронов преддверного узла (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слухо¬вом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют преддверную часть преддверно-улиткового (VIII) нерва, кото¬рый проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового тре¬угольника внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне IV желудочка, заканчивается I ней¬рон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нижнее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.

Высокие адаптационные возможности вестибулярного ана¬лизатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.17). С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

Вестубулоспиналъные связи. Начинаясь от латеральных ядер, в составе преддверно-спинномозгового пути они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой.

^ Вёстибулоглазодвигателъные связи. Осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и ниж¬него ядер идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра — неперекрещенный, к ядрам глазодвигательного нерва.

^ Вестибуловегетативные связи. Осуществляются от меди¬ального ядра к ядрам блуждающего нерва, к ретикуляр¬ной формации, диэнцефальной области.

^ Вестибуломозжечковые пути. Проходят во внутреннем от¬деле нижней мозжечковой ножки и связывают вестибу¬лярные ядра с ядрами мозжечка.,

Вестибулокортикальные связи. Обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к таламусу. Пре¬рываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной доле большого мозга, где вестибулярный анализатор име¬ет рассеянное представительство. Кора большого мозга и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отно¬шению к вестибулярному анализатору

2) Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особен¬ностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных меха¬низмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выражен¬ная реакция организма, сопровождающаяся высокой темпера¬турой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бро¬сает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также спо¬собствует распространению воспалительного процесса в сред¬нее ухо.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз уста¬навливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком мо¬гут начинаться острые респираторные заболевания и воспали¬тельный процесс в полости носа является одним из локализо¬ванных видов заболевания дыхательных путей.

Острый ринит надо дифференцировать от острого специфи¬ческого ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клиничес¬кие особенности и риноскопические признаки этих заболева¬ний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде слу¬чаев острый ринит необходимо дифференцировать от хрони¬ческих форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно уста¬новить диагноз.

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких слу¬чаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насмор¬ка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назнача¬ют горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина1 или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло.

В I стадии применяют препараты местного симптомати¬ческого действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введе¬ния), вяжущиело_бволакивающие средства — растворы 3—5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, од¬нако они хорошо действуют и во II стадии.

Во II стадии при выраженной воспалительной и микроб¬ной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламид-ных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф^предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на об¬ласть носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотера-певтические процедуры, назначают поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаля¬ции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патоло¬гических процессов: нарушаются функция мерцательного эпи¬телия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Боль¬ного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только пооче¬редно каждую половину носа, при этом рот должен быть при¬открыт.

Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, ниж¬ние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобожда¬ются от работы.

Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим факто¬ром лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой полови¬ны носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, ока¬зывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания.