Билет 15

1) Клиническая анатомия трахеи

Трахея— это полая цилиндрическая трубка, являю¬щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди¬нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен¬кой трахеи {paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч¬ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре¬делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи {cartilagines tra cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по¬верхность трахеи выстлана сли¬зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель¬ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме¬шанные железы, которые вы¬рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто¬роны трахеи в месте ее разде¬ления на два главных бронха образуется выступ полулун¬ной формы — место соедине¬ния медиальных стенок глав¬ных бронхов — киль трахеи (carina tracheae).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15", его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол¬жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо¬дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар-терия.

/ В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая ¦ сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо¬лагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи. Осуществляется за счет нижней щи¬товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд¬ной части аорты (rr. bronchioles aortae thoracicae).Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед¬ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. В ней принимают участие возврат¬ный гортанный и блуждаю¬щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер¬ва (п. laryngeus inferior). Сим¬патическое влияние представ¬лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cus sympathicus).

2.Кровотечение из носа является симптомом местного поражения носа или общего заболевания. Источник носовых кровотечений может находиться в разных отделах носа, однако наиболее частым кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегородки (место Киссельбаха). Наиболее частой причиной кровотечения из носаявляется травма, которая может быть легкой, вызывающая незначительные кровотечения и значительной с повреждением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни кровотечение.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, новообразования, сифилитическая или туберкулезные язвы.

Общими причинами кровотечений из носа служат заболевания сосудистой системы и крови (гипертоническая болезнь, пороки сердца, эмфизема легких, заболевания печени, селезенки).

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах (гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгоффа, геморрагический васкулит ит.д.).Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свертывания крови, в других – поражена сосудистая стенка. Заболевание органов кроветворения (лейкоз, ретикулез идр.)также могут сопровождаться кровотечениями из носа.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы:

гипо- и авитаминозы

пониженное атмосферное давление

большое физическое напряжение

перегрев организма и др.

Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления – головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани, трахеи, легкого, в редких случаев из среднего уха через слуховую трубу. При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенки глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы.

Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь затекает в здоровую половину носа. Различают:

незначительное

умеренное

тяжелое носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха: кровь в объеме нескольких мл выделяется каплями в течение некоторого времени. Прекращается такое кровотечение чаще самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой организм.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови (в пределах 200мл). При этом изменение гемодинимики находится в пределах нормы.

У детей и ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истиной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается. Недостаточная оценка этого чревата тяжелыми осложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кровавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс.

При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и рецидивированием через несколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость.

Лечение носового кровотечения

Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости – восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма. Наиболее простым методом остановки носового кровотечения является введение 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных раствором перекиси водорода.

3.Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис

7^омбоз_сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoidei) — формированйе и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки.

Чаще всего развивается тромбофлебит, сигмовидного и по¬перечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, осо-бенно в тех случаях, когда процессе распростроняется на сосцевидный отросток,.. Обычно -развивается тромбоз ситовидного и поперечного синусов; поражение других синусов (каменистых, пещерестого) встречается значительно реже и бывает вто¬ричным. При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — развивается перифлебит^ перисинуозный абсцесс. В отличие от других венозных сосудов стенки синусов спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.

При развитии флебита воспаление постепенно захватывает вс1о_трлщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит oтложение фибрина, что еще больше за-трудняет кровоток ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличе¬ние тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться~~даже на противоположную сторону, или по направлению к верхней луковице внутренней яремной в.ены и ниже по яремной вене" вплоть до плечеголовной вены. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тромба а иногда к некрозу__стенки синуса гннойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, фо'рмитзуя.^метастазы _в_легких. Возможно~попаданйе ^бактерий волевые отдалы^сердца и в^большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, по¬чках, подкожной жировой клетчатке и в других органах.

Клиника. Клиническая картина при тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания уттодавляющего большинства больных развивается__сепсис_ и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2-3С Быстрое повышение темШратурыг"тёла"до 39—40 °С сопровождается потрясающим ознобом; через несколько часов происходит критическое" снижение температуры, сопровож¬дающееся пролйвньтм^отом. Иногда в течение суток может быть несколько'таких подъемов температуры тела, поэтому у больного следует измерять ее каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также наблюдается у больных со сниженной реактивностью организма, например при диабете. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры тела не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гекти-ческая температура с ознобом наблюдается редко, температур¬ная кривая чаще имеет постоянный характер. При синустромбозе нередко отмечается бледностькожных покровов,иногда с землистым оттенком; можно наблюдать"" желтушность кожи _и_скдер_. ~~~В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лей¬коцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрсь филов, увеличенная СОЭ, нарастающия гиперхромная анемия. Обязательно производят по^егз_крови^на стерильность; обнару¬жение возбудителя подтверждает диагноз сёгкщсаГОднако от¬рицательный результат посева еще не исключает этого диагно¬за, так как появление в крови микробов происходит не непре¬рывно. забор_крови необходимо делать в момент подъема тем¬пературы тела, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

v При спиннрмозговой пункции определяется высокое лик-ворн"оё давление^ но_состав спинномозговой жидкости "нор¬мальный. Иногда получают ксантохромную спинномозговую жидкость" за счет примеси эритроцитовЭто наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечнрсть_и_болезиенно'сть прл пальпации мягких^ тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственному месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный^ синуc с венами мягких тканей отростка (симптом гризингера)_ Возникновение этого сим1тгома объясняется распространением тромба в эмиссариые вены сосцевидного отростка.

При тромбозе внутренней яремной вены определяется бо¬лезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему^ Краю 1рудино-ключично-сосцевидной мышцы {симптом Уай-тинга). При этом голова Рольного Бывает наклонена в сторону поражения. При явлениях перифлебита в области верхней лу¬ковицы внутренней яремной вены могут наблюдаться симпто¬мы поражения языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нер-гзоь\ что проявляется замедлением~пульса, затруднёниш^ота^ нияТ "охриплость юТолоса.

Характерным" для тромбоза поперечного синуса считается

Парез мышц, иннервируемых отводящим (VI) нервом, обуслов-

ленный, возможно отеком твердоЙ МОЗГОВОИ~ОЬОЛочки на основании мозга синустромбозе, осложненном ограниченном менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных

мышц. "

^на рентгенограммах височной кости отмечаются деструктивные изменения сосцевидног^отростка и разруше-ние ячеек и часгго призднаки холестеатомы

Диагностика. В типичных случаях синустромбоза не пред¬ставляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 °С и выше и имеет при этом^^емиттирзтогдий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза. Диагноз облегчается при наличии метастазов. Затруднения в диагностике возникают при "нетипичной темпе¬ратурной реакции (например, если температура тела держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на опера-ции, сопровождающейся ревизией_синуса.

Лечение. При отогенном тромбозе^ейгмовидного синуса и

сепсисе лечение, хи2УРШче.ско.е и проводится экстренно, как и

при других..внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по

установлении диагноза хронического или острого гнойного

среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняют

расширенную радикальную операцию на среднем ухе. В ходе опе-

рации обнажают стенку синуса (рис. 5.53) и^пунктируют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса^ Если через иглу кровь не получена, скальпелем всТсрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб В ряде случаев тромб распространя¬ется так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что уда¬лить его полностью не удается. Чаще всего и не следует стре¬миться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также интенсив¬ная антибактериальная терапия нередко оказываются достаточ¬ными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления

в первые дни после операции не проходят, показана перевязка внутренней яремной_вены или раскрытие пооперечного синуса.

антибиотики назначают в максимальных дозахГчасто нёсколь-

ко антибиотаков, осуществляя их подбор после получения

результатов исследования микробной флоры и чувствительнос¬

ти ее к различным антибиотикам. Назначают также нистатин,

витамины, антикоогулянтную, детоксикационную и дегидратационную, а также симптоматическую терапию.