Билет 25

Слуховая труба имеет важное значение для проведения звука в среднем ухе.

Слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, а также служит для поддержания в барабанной полости давления, одинакового с внешним. Вентиляционная функция связана с актом глотания: при сокращении мышц, поднимающих мягкое небо, труба открывается и воздух попадает в барабанную полость. Такая вентиляция происходит постоянно при чиханье, сморкании, произношении гласных и т.д.

Изменение вентиляционной функции приводит к снижению остроты слуха, ухудшению восприятия звуков низкой частоты, сначала в результате нарушения колебаний барабанной перепонки, а затем и образования жидкости (транссудата) вследствие пропотевания из капилляров в барабанную полость.

В дальнейшем, если давление не нормализуется или транссудат длительно находится в барабанной полости, развиваются изменения барабанной перепонки, иногда в форме ее втяжения или выпячивания вплоть до разрыва, появляется серозно-кровянистая жидкость в барабанной полости и в клетках сосцевидного отростка.

Слуховая труба имеет ряд защитных механизмов, препятствующих попаданию инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слизистая оболочка трубы покрыта мерцательным эпителием, реснички которого движутся по направлению к носоглотке, открытие трубы происходит одновременно с сокращением мышцы, поднимающей мягкое небо, в результате носоглотка в этот момент отграничивается от ротоглотки. В слизистой оболочке трубы есть железы, выделяющие большое количество секрета, который способствует эвакуации микроорганизмов. При нарушении этих механизмов слуховая труба становится основным путем проникновения инфекции в барабанную полость, особенно у детей, у которых она более короткая и широкая.

Сосцевидный отросток окончательно формируется к 3-5-му году жизни ребенка. Его участие в проведении звука через среднее ухо считают минимальным.

Внутреннее ухо. Звуковая волна, усиленная примерно на 30 дБ с помощью системы барабанная перепонка - слуховые косточки, достигает окна преддверия, и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки.

Это объясняет, для чего нужен механизм усиления: при переходе звуковой волны из воздушной среды в жидкую значительная часть звуковой энергии теряется. Так, человек, погруженный с головой в воду, вряд ли услышит крик с берега, поскольку звук резко ослабевает.

Дальнейший путь звуковой волны проходит уже по перилимфе лестницы преддверия улитки (scala vestibuli) до ее верхушки. Здесь через отверстие улитки (helicotrema) колебания распространяются на перилимфу барабанной лестницы (scala tympani), слепо заканчивающейся окном улитки, затянутым плотной мембраной - вторичной барабанной перепонкой (т. tympani secundaria).

В результате вся энергия звука оказывается сосредоточенной в пространстве, ограниченном стенкой костной улитки, костным спиральным гребнем и базилярной пластинкой (единственное податливое место). Движения базиляр-ной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) органом приводят к непосредственному контакту рецепторных волосковых клеток с покровной мембраной. Это становится окончанием проведения звука и началом звуковосприятия - сложного физико-химического процесса, сопровождаемого возникновением слуховых электрических биопотенциалов.

Важное и необходимое условие звукопроведения - движение перилимфы между лабиринтными окнами. При его отсутствии даже при сохраненном механизме передачи звуковой энергии через среднее ухо острота слуха будет снижена. Это происходит при отосклерозе, заболевании, при котором развивается неподвижность стремени.

Вся эта сложная система проведения звуковой волны с участием ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, слуховых косточек, перилимфы вестибулярной и барабанной лестницы условно называется воздушным путем проведения звука. С этим термином в дальнейшем придется встречаться довольно часто.

Кроме воздушного пути проведения или подведения звука к рецепторным клеткам, существует костный путь проведения звука.

Звуковые волны не только попадают в наружный слуховой проход, но и приводят в колебание кости черепа.

В результате различной подвижности лабиринтных окон (окно преддверия закрыто костной пластинкой стремени, а окно улитки - хотя и плотной, но мембраной) также происходит незначительное движение перилимфы от окна преддверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых косточек, в основном стремени.

При костном проведении звука лишь высокие звуки с малой амплитудой колебаний достигают рецепторных клеток.

Существует два пути, или варианта, звукопередачи: воздушная проводимость и костная проводимость. С этими понятиями придется постоянно встречаться при описании методов исследования слуха и определении характера тугоухости.

Методика исследования уха

Осмотр начинается с больного уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область кпереди от слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину следует оттянуть аналогично правой рукой.

Для осмотра заушной области справа правой рукой оттяните ушную раковину кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки.

Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу и кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, болезненность проявляется у взрослых при остром наружном отите, у детей - и при среднем отите.

Отоскопия

Это исследование проводится для определения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Удерживая ушную воронку большим и указательным пальцами правой руки, легким движением введите ее в начальный отдел наружного слухового прохода. Ушную воронку не следует вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Ширина воронки должна выбираться в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, в противном случае воронка упрется в какую-либо стенку последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний блуждающего нерва.

Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину около 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушная сера). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке различают натянутую и ненатянутую части; имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), пупок. На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются, если мысленно провести на ней две взаимно перпендикулярные линии. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку вертикально, вторая проецируется перпендикулярно к ней через пупок и делит перепонку горизонтально. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задневерхнего, передненижнего и задненижнего.

Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

Осуществляется с помощью продувания различными способами и прослушиванием через отоскоп - резиновую трубку с двумя оливами на концах, которые вставляются в наружные слуховые проходы исследуемого и врача.

О проходимости слуховой трубы свидетельствует характерный звук, возникавши при проникновении воздуха в барабанную полость, прослушиваемый через отоскоп. Исследование может проводиться 3-мя методами: по Вальсальва, по Политцеру и с помощью ушного катетера. В зависимости от результатов исследования оценивается проходимость трубы как проходимось I, II и III степени.

Метод Вальсальва. Попросите, исследуемого сделать глубокий вдох, а затем усиленный выдох при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой выходит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, ощущаемым субъективно исследуемым и прослушиваемым врачом через отоскоп. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальва не удается.

Метод Политцера. Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие полости носа справа и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем левой руки прижмите левое крыло носа к носовой перегородке. Попросите больного произносить слова "ку-ку" или "па-ро-ход", или "раз, два, три". В момент произнесения "запирательного" звука (к, х, д) сожмите правой рукой баллон. В момент продувания язычок и мягкое небо закрывают на мгновение выход воздуха через рот. Воздух входит в полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устья слуховых труб и в барабанные полости, что определяется характерным звуком в отоскопе и ощущается исследуемым. Продувание по Политцеру может быть произведено аналогично и через левую половину носа.

Продувание слуховых труб при помощи катетера (катетеризация).

Это исследование также проводится для определения проходимости слуховых труб или в лечебных целях. Оно выполняется в тех случаях, когда при исследовании по методам Вальсальва и Политцера выявить проходимость слуховых труб не удалось.

Порядок выполнения:

1 сначала производится анестезия слизистой оболочки носа 3%-м раствором дикаина. В свое ухо и ухо исследуемого вводится отоскоп;

2 катетер берется в правую руку наподобие ручки для письма. При передней риноскопии по общему носовому ходу катетер вводится клювом вниз до носоглотки;

3 доведенный до задней стенки носоглотки катетер потяните к себе на 2-3 мм, затем поверните клюв катетера кнутри на 90° и потяните его к себе, ощущая момент, когда он коснется края сошника;

4 после этого осторожно поверните клюв катетера книзу и далее на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера было обращено к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы. Этот момент, как правило, ощущается пальцами;

5 вставьте в раструб катетера баллон, легко и отрывисто сожмите его. Во время вхождения воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.

Метод Вальсальва - только диагностический, а метод Политцера и катетеризация слуховой трубы применяются также и в лечебных целях.

2.Наиболее частым осложнением ангины является паратонзиллит. Из других местных осложнений необходимо помнить о возможности развития заглоточного и окологлоточного абсцессов, острого шейного лимфаденита с исходом в нагноение (в основном в детском возрасте), острого среднего отита (особенно при ангине носоглоточной и тубарной миндалин), отека гортани (чаще при паратонзиллнте), кровотечения из миндалин при язвенной форме их поражения. Очень редким осложнением ангины является острое воспаление щитовидной железы; иногда ангина осложняется аппендицитом в связи с морфологическим и биологическим сходством небных миндалин и лимфатической ткани в аппендиксе. Сравнительно редко встречается общее осложнение ангины — сепсис.

Паратонзиллит (paratonsiUith Наряду с этим термином иногда применяются старые названия болезни — перитонзиллит и флегмонозная ангина, хотя термин «паратонзиллит» более точно отражает сущность заболевания — появление воспаления (отечное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдаликовой клетчатке. Паратонзиллит возникает в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратонзиллит относится к частым заболеваниям; он встречается у 8—10% больных отдельных стационаров. Основную роль в возникновении этого заболевания отводят хроническому тонзиллиту, который диагностируется более чем у 80% больных паратонзиллитом. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом возрасте он встречается редко; заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. По существу эти формы являются стадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин воспаление может протекать в течение какого-то времени по одному типу морфологических изменений. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных. Следует отметить, что под влиянием антибактериального лечения или даже без него инфильтративное воспаление может претерпеть обратное развитие, инфильтрат рассасывается. Абсцедирующая форма паратонзиллита, как правило, проходит через инфильтративную стадию, которая чаще длится 4—6 дней после начала заболевания.

Симптоматика. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Па-ратонзиллярный процесс может локализоваться в переднем или передневерхнем (супратонзиллярный) отделе между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Эта супратонзиллярная локализация процесса является наиболее частой. Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и задней дужкой, нижняя — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боковая локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзиллярный и передний абсцесс (более 70%), то на втором — задний (36%), затем нижний (7%) и латеральный (4%). Наиболее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.

Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая в дальнейшем становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрилъных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Возникает выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита и частично мышц шеи возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 10*103—15*103 в 1 мкл, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием. Самостоятельное вскрытие абсцесса может наступить на 3—6-й день заболевания, после чего резко улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вследствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно приоткрывается всего на 2—3 см.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади (рис. 31). Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Достаточное опорожнение абсцесса сопровождается стиханием всех симптомов заболевания.

Паратонзиллярные гнойники

Паратонзиллярные гнойники

Рис. 31- Паратонзиллярные гнойники (передний и задний). 1— разрез при паратонзиллярных гнойниках, 11— этапы тон-зиллэктомин, а — разрез при оттянутой в медиальную сторону миндалине; б — отсепаровка миндалин; в—наложение петли на миндалину.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Отек может распространиться на верхнее кольцо гортани, что может сопровождаться ее стенозом. При этой локализации абсцесса тризм бывает меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии отмечается припухлость нижнего полюса миндалины, в процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскрытия. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса, может развиться диффузная флегмона шеи, грудной медиастинит, аррозивное кровотечение.

Лечение. Режим постельный, в тяжелых случаях — госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье. Местно применяются тепловые процедуры — согревающие компрессы на шею, теплые полоскания и орошения полости рта и глотки отваром ромашки или шалфея, настоем чая, паровые ингаляции. В тяжелых случаях целесообразно назначение наркотиков, при бессоннице — снотворных, а при высокой температуре — ацетилсалициловой кислоты. Иногда рекомендуют регионарную или вагосимпатическую шейную внутрикожную новокаиновую блокаду.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Если больной может глотать, назначают внутрь сульфаниламидные препараты и антибиотики. В тяжелых случаях антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутримышечно, однако целесообразно назначение и других антибиотиков по соответствующей схеме.

При созревании абсцесса на 3—6-й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения; целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольное образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и полного опорожнения абсцесса. Инцизия производится без обезболивания или после пульверизации глотки 2% раствором дикаина. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специальным инструментом для вскрытия паратонзиллярного абсцесса. Целесообразно ввести- в полость абсцесса через разрез глоточные щипцы и несколько расширить отверстие, одновременно разорвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абсцесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и глоточных щипцов, хотя этот способ более болезнен. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5—1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5—1 см. Наружной локализации (латеральный) абсцесс вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому нередко показана абсцесстонзиллэктомяя. Созреванию абсцесса способствует назначение микроволновой терапии.

Ретрофарингеальный абсцесс (abscessus retropharyngealis). Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию, В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях; у старших детей в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом; у новорожденных он встречается редко.

Симптоматика. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величиной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Первыми признаками заболевания обычно являются боль в горле при глотании и затруднение дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.

При диагностике ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать с ложным крупом и воспалительными заболеваниями гортани, возникающими в связи с детскими инфекциями, холодными натечными абсцессами при туберкулезном спондилите, который развивается медленно. В редких случаях струма или невринома заглоточного пространства может имитировать ретрофарингеальный абсцесс. Распознавание осуществляется на основании клинического анализа заболевания; нередко рентгенография помогает уточнить диагноз.

Лечение. До появления абсцесса консервативное — назначаются антибиотики и сульфаниламиды. Старшим детям рекомендуются теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторожно производить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие; при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; вскрытие лучше производить в лежачем положении ребенка с отклоненной кзади головой. Разрез делают в месте наибольшего припухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят зондом или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение антибиотиков.

Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс. Окологлоточный абсцесс возникает в результате ряда причин: при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите, возможно, при травматическом поражении слизистой оболочки глотки, при распространении гноя из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточночелюстное пространство.

Лечение. В начальной стадии развития парафарингита показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами per os. В этот период рекомендуется УВЧ- и микроволновая терапия на подчелюстную область (12 сеансов).

При созревании абсцесса его вскрывают. Существуют два пути подхода. Наружный: вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно по ходу задней лицевой вены до окологлоточного пространства у угла нижней челюсти. По вскрытии абсцесса и опорожнении полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резинкой. Накладывают повязку. Перевязки делают ежедневно. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, витамины, УФ-облучение на рану. Пища должна быть жидкой, но высококалорийной.

Вскрытие абсцесса через ротоглотку производят в месте наибольшего выбухания. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности.