Билет 4

1.Физиология лимфаденоидного глоточного кольца

Согласно предложенной Б.С. Преображенским (1950) клас¬сификации, лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфа¬тическую (нодулярную) и лимфоидную (экстранодулярную), лежащую вне фолликулов. Под лимфатической тканью следует понимать лимфоциты, сгруппированные в фолликулы, под лимфоидной тканью — диффузное скопление лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соедини¬тельной ткани.

Лимфатические структуры организма делят на три группы:

• лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, нахо¬дящаяся на пути общего тока крови — ее относят к лим-фокровяному барьеру;

• лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы, их относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфати¬ческих узлах происходит выработка антител при инфици¬ровании;

• миндалины наряду с пейеровыми бляшками и солитар-ными фолликулами кишечника относят к лимфоэпители-альному барьеру, где осуществляется тесный контакт между внутренней и внешней средой организма.

Таким образом, схематично можно выделить 4 ступени в системе лимфоэпителиального барьера глоточного кольца, в частности в небных миндалинах. Слизистая оболочка миндалины — первый барьер, при несостоятельности кото¬рого возникает ангина. Второй барьер — стенка кровеносных сосудов миндалины — гистогематический, при его несо¬стоятельности в кровь попадают микробы или их токсины,вызывая метатонзиллярные заболевания. Третий барьер — капсула миндалины, нарушение этого барьера вызывает паратонзиллит. Четвертый барьер — регионарные шейные лимфатические узлы.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название "лимфаденоидное глоточное кольцо" Вальдейера—Пирогова (рис. 3.9). Образуют его две не¬бные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI).

Иногда встречаются скопления лимфоидной ткани на зад¬ней и боковых стенках глотки, в грушевидных карманах и в области желудочков гортани (морганиевы желудочки).

Имеется ряд признаков, отличающих небные миндалины от других лимфоидных образований глотки, что позволяет неб¬ным миндалинам занять особое место в лимфаденоидном гло¬точном кольце. Эти признаки следующие.

^ В небных миндалинах имеются лакуны и крипты, раз¬ветвления крипт достигают 4—5-го порядка, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений.

^ Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточной миндалине лимфоэпители¬альный симбиоз распространяется на всю поверхность эпителия, что связано с постоянным характером раздра¬жителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпите-

лиальный симбиоз сохраняется и в криптах. Значитель¬ная извилистость системы крипт обеспечивает длитель¬ный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт, необходимый для выработки антител. В язычной минда¬лине лимфоэпителиальный симбиоз выражен слабо.

^ Небные миндалины окружены "ложной" капсулой — плотной соединительнотканной оболочкой, покрываю¬щей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы в отличие от "истинной" капсулы паренхиматозных ор¬ганов, которые полностью окутаны плотной соедини¬тельнотканной оболочкой. Глоточная и язычная минда¬лины капсулы не имеют.

А В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебе-ра, которые в отличие от таковых глоточной и язычной миндалин сообщаются с криптами.

А Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14—15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20—30 годам. Ин¬волюция небных миндалин начинается также в 14—15 лет, однако сохраняются они до преклонного возраста.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопо-эз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародыше¬вые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатичес¬кие пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происхо¬дить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли небных миндалин дока¬зало их участие в формировании иммунитета (образование ан¬тител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, это в свою очередь лежит в основе формирования иммунитета. Само стро¬ение крипт — их узость и извилистость, способствует длитель¬ному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани минда¬лины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителооб-разовательным) органом, небные миндалины в физиологичес¬ких условиях не приводят к значительной перманентной им¬мунизации организма. Небные миндалины составляют лишь незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, распо¬ложенного в других органах. Способность небных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохра¬нять эту функцию.

Небные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении излишнего количества лимфоцитов. Большая величина площади соприкосновения лимфаденоид-ной ткани с эпителием играет важную роль в миграции лим¬фоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, со¬храняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца и, в частности, небных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани мин¬далин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные фер¬менты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание кото¬рых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие небных миндалин в оральном пищеварении. Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами — с вилочковой, щитовидной, под-желудочной железами, корковым веществом надпочечников. Хотя небные миндалины не обладают эндокринными функ¬циями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипо¬физ — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

2.

2) Острое воспаление лобной пазухи

Острый фронтит (frontitis acuta) — острое воспаление слизи¬стой оболочки лобной пазухи.

Этиология и патогенез. Они аналогичны таковым воспали¬тельных заболеваний других пазух и рассмотрены в начале раздела 2.5. Особенностями является то, что только лобные пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием, а узким каналом лобной пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это тоже способствует нарушению оттока из пазухи и возникновению воспаления. Развитие воспаления в лобной пазухе всегда свя¬зано с опасностью распространения процесса из пазухи в по¬лость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричереп¬ные и орбитальные осложнения.

Клиника. Основными симптомами острого фронтита явля¬ются локальная боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области или разлитого характера, за¬ложенность в носу и гнойные выделения из полости носа. В области проекции пазухи часто появляются припухлость, ги-перемия кожи, которые могут распространяться на внутренний угол глазницы, верхнее веко.

Общая симптоматика характеризуется слабостью, недомога¬нием, повышением температуры тела (38—39 °С), иногда озно¬бами, воспалительной реакцией крови (лейкоцитоз, сдвиг фор¬мулы влево, увеличение СОЭ).

Диагностика. При передней риноскопии определяются гной¬ное отделяемое по латеральной стенке носа из-под средней носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гипере¬мия.

При перкуссии и пальпации отмечаются болезненность в об¬ласти передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. При наклоне головы вперед усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести в голове.

Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проек¬циях и КТ — наиболее информативные методы исследования, позволяющие оценить объем и глубину пазух, выявить в них гнойный процесс. В затруднительных случаях с диагностичес¬кой целью производят трепанопункцию лобной пазухи.

Лечение. Как правило, лечение консервативное, направ¬лено на улучшение дренирования пазухи через канал лобной пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общей

%УЧМ противовоспалительной терапии. Местное лечение включает так называемую высокую адренализацию — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирую-щими препаратами (адреналином, эфедрином, галазолином, нафтизином и др.). Эти же препараты назначают в виде капель в нос 4—5 раз в день.

Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии интоксика¬ции организма) включает местные тепловые процедуры в виде согревающих компрессов; УВЧ на область лобных пазух, 8—10 процедур; эндоназально КУФ 6—8 сеансов; лазеротерапию.

Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позво¬ляющее аспирировать содержимое пазухи с последующим про¬мыванием ее противовоспалительными препаратами.

При наличии температурной реакции необходима и общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спект¬ра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин, клафоран, цефазолин и др.), антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, гисманал и др.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, максиган и др.). Желательно провести исследование гноя на флору и определить чувствительность к антибиотикам, однако, учитывая временной промежуток лабораторного исследования, как правило, применяют антибиотики широкого спектра дей¬ствия с последующей коррекцией (при необходимости).

При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентге¬нологическими исследованиями или данными КТ, необходимо зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей или трепанопункция лобной пазухи. Зондирование удается не всегда из-за извитости канала лобной пазухи, гиперплазиро-ванного крючковидного отростка, увеличенного большого ре¬шетчатого пузырька и др.

Поэтому трепанопункция лобной пазухи в настоящее время остается наиболее эффективным методом эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи.

Прибор для трепанопункции (М.Е. Антонюк) состоит из сверел, устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, набора специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи. Перед операцией производят разметку для определения точки трепанопункции: проводят вертикальную срединную ли¬нию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят горизонтально перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги, третья линия является биссектрисой прямого угла между первой и второй линиями. Отступя на 1 — 1,5 см от угла отмечают точку для наложения трепанобора (рис. 2.27). При этом обязательна корректировка положения и глубины пазухи по прямой и профильной рентгенограммам.

Трепанопункцию производят как в стационарных, так иполиклинических условиях. Под местной инфильтрационной анестезией (1 % раствор новокаина, 2 % раствор лидокаина и др.) с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в заранее намечен¬ной точке. Момент про¬хождения сверлом толстой костной стенки лобной па¬зухи определяется ощуще¬нием "проваливания". Че¬рез сделанное отверстие контролируют заднюю стен¬ку и глубину пазухи зон¬дом, в отверстие, проделан¬ное трепанобором, вставля¬ют специальную канюлю, через которую в последую¬щем промывают лобную пазуху через ее канал и вво¬дят лекарственные препара-

ты в течение 2—7 дней. В некоторых случаях после трепано-пункции контролируют положение канюли в пазухе по рент¬генограмме в боковой проекции (рис. 2.28).

Лобную пазуху можно проколоть специально заточенной иглой и через ее нижнюю (глазничную) стенку, где последняя тоньше. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже, через него промывают пазуху. Однако близость глазницы делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтитель¬ной.

Хирургическое лечение используют в случае затяжно¬го (более 3—4 нед) течения острого фронтита или стойкой блокады канала лобной пазухи. С помощью эндоскопов про¬изводят эндоназальное вскрытие лобной пазухи, в случае внут-риорбитальных и внутричерепных осложнений показана ради¬кальная операция на лобной пазухе с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.

Хроническое воспаление лобной пазухи

Хронический фронтит (frontitis chronica) — хроническое воспа¬ление слизистой оболочки лобной пазухи.

Острое воспаление лобной пазухи, продолжающееся более 1 мес, необходимо рассматривать как хроническое. Наиболее частой причиной хронического фронтита являются недолечен¬ный острый фронтит, стойкое нарушение проходимости канала лобной пазухи. Предрасполагающим фактором служит гипер¬трофия средней носовой раковины, искривление перегородки носа, вызывающие блокирование остиомеатального комплекса, полипозный гаймороэтмоидит и др.

Клиника. Зависит от характера патологического процесса в пазухе. Заболевание вызывает периодические или постоянные, различной интенсивности головные боли в области лба, пери-одическую заложенность носа и образование слизисто-гнойно-го отделяемого из полости носа, понижение обоняния. Боли могут быть и диффузные, усиливающиеся при наклонах головы вперед. При пальпации и перкуссии определяется болезнен¬ность в области проекции передней и нижней стенки лобной пазухи. Хронический фронтит часто протекает с вовлечением в процесс решетчатых ячеек и может вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения. При этом возникают боли в об-ласти глазницы при движении глазного яблока, экзофтальм, хемоз, может нарушиться зрение.

При передней риноскопии обнаруживают отечность или ги¬перплазию передних отделов средней носовой раковины, вы¬зывающие блокирование канала лобной пазухи, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полос-

3.Этиология и патогенез воспаления ср. отита. Причиной заболевания является сочетание таких факторов, как понижение местной и общей резистентности л ггопадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую трубу в барабанную полость из глотки нередко попадает сап-рофитная микрофлора, однако это не вызывает воспаления, если местная и общая реактивность в норме. Если поступление микрофлоры было массовым или она была высоковирулентной даже в небольшом количестве, возникает острый средний отит, как и в случае небольшого попадания сапрофитной микрофло¬ры при пониженной реактивности. Основными возбудителями острого среднего отита (до 80 %) у взрослых и детей являются S. pneumoniae и Н. influenzae, несколько реже М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболева¬ний.

Наиболее частым путем проникновения инфекции является тубогенный — через слуховую трубу. Обычно в полостях сред¬него уха микробной флоры нет, что объясняется барьерной функцией слизистой оболочки слуховой трубы. Здесь продуци¬руется слизь, обладающая противомикробным действием, а ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают сли¬зистый секрет по направлению к носоглотке. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных острых и обо¬стрениях хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой тру¬бы нарушается и микрофлора проникает в барабанную по¬лость.

Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейко¬цитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкост¬ницей), поэтому воспалительная реакция носит характер щ-копериостита. В результате резкого нарушения функции слу¬ховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка ста¬новится резко утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабан¬ная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляция¬ми и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дре¬нажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто на¬ступает расплавление какого-то участка и прободение барабан¬ной перепонки с последующей отореей.

Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепен¬но становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспа¬лительных изменений количество их уменьшается и гноетече¬ние полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцевать¬ся, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопи¬ческой картины и полное восстановление слуха.