2.По выполнении программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания №№ 1-6 (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-5. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке работы учебной группы и Вас лично! Обратите внимание на объяснение преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение №1

Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости зародыша. Эпителий слизистой оболочки образует эмалевые органы, участвующие в образовании эмали и кутикулы зуба, а подлежащая мезенхима дает начало другим твердым (дентину, цементу и периодонту) и мягкой ткани (пульпе) зуба. Развитие зубов - это сложный и длительный процесс, в котором различают три стадии нерезко отграниченные друг от друга:

1. Образование зубных зачатков.

2. Дифференцировка зубных зачатков.

3. Гистогенез тканей зуба.

Образование зубных зачатков. Этот период начинается на 6—7-й неделе эмбрионального развития и тесно связан с образованием преддверия полости рта. Эпителиальный тяж, врастающий в мезенхиму ротовой полости, образует утолщение вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели. При этом образуется подковообразная эпителиальная пластинка, которая затем расщепляется на две: переднюю щечно-губную, участвующую в образовании преддверия и зубную пластинку, расположенную к ней под углом, в виде валика, отрастающего от дна преддверия.

Соответственно форме челюстей зубные пластинки приобретают форму изогнутых дуг. Многослойный плоский эпителий на переднем свободном крае зубных пластинок (обращенном в сторону губ и щек), образует колбовидные выросты по числу будущих молочных зубов (по 10 на каждой зубной пластинке). Взаимодействуя с клетками мезенхимы, колбовидные выросты эпителия становятся похожими на двустенный бокал или колпачок и называются эмалевыми органами. В каждый эмалевый орган вдается участок мезенхимы, получивший название зубного сосочка. Эмалевый орган увеличивается в размере и начинает обособляться от зубной пластинки, с которой он еще связан с помощью тонкого тяжа эпителиальных клеток - шейки эмалевого органа. Уплотненная мезенхима, окружающая эмалевый орган и зубной сосочек, именуется зубным мешочком. У основания зубного зачатка мезенхима зубного мешочка сливается с тканью зубного сосочка.

Эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек представляют собой зачатки зуба. В процессе дальнейшего развития из эмалевого органа обра­зуются эмаль и кутикула зуба, из зубного сосочка — дентин и пульпа зуба, из зубного мешочка — цемент и перидонт.

Дифференцировка зубных зачатков. Дифференцировка зубных зачатков происходит на 3—4 месяцах эмбриогенеза и начинается с дифференцировки эмалевого органа. В его первоначально однородном клеточном материале появляются четко выраженные слои; наружные клетки эмалевого органа, внутренние клетки эмалевого органа, пульпа эмалевого органа и промежуточные клетки эмалевого органа.

Наружные клетки эмалевого органа, прилежащие к зубному мешочку, кубической формы, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и слабо развитыми органеллами. Внутренние клетки выстилают внутреннюю поверхность эмалевого органа на границе с зубным сосочком.

Дифференцировка внутренних эмалевых клеток в преэнамелобласты происходит от центральной части эмалевого органа к его краям. Первоначально это клетки кубической формы, в последующем они превращаются в высокопризматические клетки - преэнамелобласты шириной 4-5мкм и высотой до 40 мкм. Они располагаются в один слой, прилежат к зубному сосочку и в дальнейшем, дают начало адамантобластам (амелобластам, энамелобластам) — клеткам, образующим эмаль. По краю эмалевого органа внутренние эмалевые клетки переходят в наружные. Клетки этой зоны, после образования коронки, дают начало эпителиальному (гертвиговскому) влагалищу.

Между наружными и внутренними клетками эмалевого органа появля­ется пульпа эмалевого органа. Образование пульпы обусловлено скоплением в центральной части эмалевого органа жидкости, содержащей гликозаминогликаны и белки. Благодаря гидрофильности гликозаминогликанов накапливается большое количество воды, что приводит к расхождению клеток друг от друга. Клетки приобретают звездчатую форму, они связаны между собой цитоплазматическими отростками с помощью десмосом. Клетки пульпы содержат умеренно развитую ГЭС и крупный комплекс Гольджи, обладают активным лизосомальным аппаратом. Предполагают, что пульпа эмалевого органа 1.поддерживает форму зачатка зуба, обеспечивает необходимое пространство для развития коронки и зубного мешочка. 2. выполняет защитную функцию для развивающихся внутреннего слоя клеток, препятствуя их сдавлению. 3. играет роль резервуара солей.

Часть пульпы эмалевого органа, прилежащая к энамелобластам, размножаясь, уплотняются, образуя так называемый промежуточный слой пульпы эмалевого органа. Он состоит из 2—3 слоев плоских или кубических эпителиальных клеток со слабо развитыми органеллами. Предполагают, что этот слой участвует в обызвествлении эмали, является камбием для преэнамелобластов, источником пополнения пульпы эмалевого органа участвует в образовании кутикулы зуба.

Зубной сосочек в период дифференцировки увеличивается в размерах и еще глубже впячивается в эмалевый орган. Его мезенхима разрастается и васкуляризируется. Первые тонкие нервные волокна проникают в зубной сосочек в конце 9—10-й недели зародышевой жизни. Часть мезенхимных клеток на апикальной поверхности сосочка дифференцируется в крупные клетки с базофильной цитоплазмой, имеющих вытянутую форму. Эти клетки являются предшественниками клеток - образователей дентина. Они располагаются в несколько слоев и называются предентинобластами или преодонтобластами. Данный слой отделен от преэнамелобластов тонкой базальной мембраной. Другие клетки зубного сосочка остаются малодифференцированными. В сосочке появляются отдельные тонкие коллагеновые фибриллы, что говорит о начале образования межклеточного вещества. Рельеф зубного сосочка образует ряд выступов, соответствующих будущим жевательным бугоркам.

В зубном мешочке происходит более активный синтез коллагена. Коллагеновые фибриллы располагаются преимущественно в радиальном положении. К концу 3-го месяца шейка эмалевого органа прорастает мезенхимой и постепенно рассасывается, и зубные зачатки утрачивают связь с зубной пластинкой. Сама зубная пластинка частично рассасывается, ее задние отделы сохраняются и растут. Часть эпителиальных остатков (островки Малассе) подвергаются дегенеративным изменениям и исчезают, но некоторые из них сохраняются и могут служить источником развития кист и опухолей.

Гистогенез тканей зуба.

Дентиногенезтканей коронки молочного зуба начинается с конца четвертого месяца эмбриогенеза. Из твердых тканей зуба первым образуется дентин. В его образовании активное участие принимают дентинобласты. Одонтобласты синтезируютколлаген 1 типа (основной органический компонент дентина), гликопротеины, фосфопротеины, протеогликаны, гликозаминогликаны, а также специфические белки фосфорины,встречающиеся только в дентине. Последние контролируют участки и скорость образования дентина. Секреторные гранулы, образующиеся в комплексе Гольджи, выделяют свое содержимое во внеклеточное пространство путем экзоцитоза в апикальных отделах тела одонтобласта и его отростке. Отростки дентинобластов тянутся до базальной мембраны внутреннего эмалевого эпителия, а по некоторым данным, способны в отдельных участках проникать между его клетками, давая в дальнейшем начало эмалевым веретенам. В- эктоплазме (наружном слое цитоплазмы) этих клеток образуются тонкие преколлагеновые волокна, идущие в радиальном направлении. Периферические концы этих волокон, обращенные к внутренним клеткам эмалевого органа, образуют так называемую мемЬгапа ргае&гтиуа. Центральные концы радиальных волокон называются волокнами Корфа. Вместе с окружающей их эктоплазмой эти волокна отходят от клеток и превращаются в волокнистые структуры межклеточного вещества молодого, еще необызвествленного дентина (предентина). В процессе дентиногенеза тело одонтобласта непрерывно оттесняется, вновь образующемся дентином, но при этом сохраняет свое периферическое положение в зубном сосочке. Отросток одонтобласта располагается в предентине (а с его обызвествлением в дентине), внутри образующейся дентинной трубочки и непрерывно удлиняется по мере перемещения тела клетки.

Когда слой предентина с волокнами Корфа достигает определенной толщины (80- 100 мкм), он оттесняется на периферию новыми слоями предентина, в которых волокна идут уже в тангенциальном направлении, т. е. параллельно поверхности зубного сосочка. Этот вид волокон носит название волокон Эбнера. Эбнеровские волокна не проходят преколлагеновой стадии, а закладываются сразу как коллагеновые. В дальнейшем внутренние слои дентина, содержащие тангенциальные волокна, образуют околопульпарный дентин сформированного зуба, а содержащие радиальные волокна, оказываются лежащими в наружных отделах- волокна Корфа.

Образование дентина и его минерализация происходят последовательно. Вначале закладывается органическая основа или матрикс дентина, а в дальнейшем осуществляется его

обызвествление. Сначала это происходит в дентине, покрывающем будущий режущий край зуба. Затем процесс обызвествления распространяется на боковые отделы коронки. Отростки одонтобластов (волокна Томса) не обызвествляются. Кроме того, в зубе взрослого человека на границе с пульпой всегда имеется слой необызвествленного дентина (предентин).

Обызвествление дентина начинается в конце 5-го месяца внутриутробного развития и осуществляется одонтобластами посредством их отростков. Процесс минерализации дентина происходит постепенно и не всегда равномерно. Соли кальция, фосфора и других минеральных веществ откладываются в виде субмикроскопических глыбок или кристаллов, которые объединяются в глобули или калькосфериты. Параллельно с этим происходит кристаллизация фибриллярных структур, но в значительно меньшей степени, чем склеивающего вещества. Такой характер обыз­вествления хорошо заметен в периферических участках околопульпарного дентина вблизи плащевого дентина. Здесь крупные глобулярные массы сливаются неполностью, оставляя гипоминерализованные участки, называемые интерглобулярным дентином. В дентинных канальцах изнутри происходит отложение так называемого перитубулярного дентина, отличающегося высоким содержанием гидроксиапатита. В этом активное участие принимают отростки одонтобластов.

Амелогенез.Отложение первых слоев дентина индуцирует дифференцировку внутренних клеток эмалевого органа. Образование тонкого слоя дентина на вершине зубного сосочка создает механический барьер, препятствующий питанию внутренних клеток эмалевого органа (за счет сосудов зубного сосочка.). Дифференцировке энамелобластов и началу амелогенеза предшествуют изменения эмалевого органа, затрагивающие все его слои. Клетки наружного эмалевого эпителия из кубических превращаются в плоские. Изменяется и общая форма эмалевого органа — его гладкая наружная поверхность становится неровной, фестончатой вследствие вдавления в нее во многих участках окружающей мезенхимы зубного мешочка с многочисленными петлями капилляров. При этом площадь поверхности соприкосновения мезенхимы и наружного эпителия возрастает. Капилляры, растущие со стороны мезенхимы, приближаются к внутреннему эмалевому эпителию, а разделяющая их пульпа эмалевого органа уменьшается в объеме. Указанные изменения способствуют усилению питания слоя дифференцирующихся эна­мелобластов со стороны зубного мешочка. Все это, в свою очередь, индуцирует дифференцировку внутренних клеток эмалевого органа.

Принято считать, что началом эмалеобразования являются изменения во внутренних эмалевых клетках и других структурах эмалевого органа, связанные со сменой источника питания. Микроскопически этот процесс выражается в изменении физиологической полярности внутренних клеток эмалевого органа (инверсия ядра и органоидов), которые перемеща­ются на противоположный конец энамелобластов, как бы меняясь местами. Сами амелобласты вытягиваются в длину, в их цитоплазме увеличивается содержание канальцев эндоплазматической сети, и на апикальном конце клетки формируется короткий отросток Томса. К этому времени вершина зубного сосочка, покрытая слоем дентина, глубоко внедряется в эмалевый орган, оттесняя в вентролатеральном направлении пульпу эмалевого органа. Благодаря этому, энамелобласты почти вплотную соприкасаются с наружными клетками эмалевого органа и через них — с капиллярами зубного мешочка (новым источником получения питания и др. веществ, необходимых для построения эмали).

Процесс образования эмали, как и дентина, прежде всего, происходит в области будущего режущего края передних зубов или в области жевательных бугорков задних зубов. Отсюда формообразовательные процессы распространяются на боковые поверхности коронки зуба. Амелогенез протекает в три стадии:

1.Образование органической основы эмалевых призм и их первичное обызвествление.

Энамелобласты секретируют органическую основу эмали, которая почти сразу же подвергается первичной минерализации. Однако образовавшаяся таким образом эмаль — сравнительно мягкая ткань и содержит много органических веществ.

2.Стадия созревания (вторичной минерализации). Эмаль претерпевает дальнейшее обызвествление, которое происходит не только в результате до­полнительного включения в ее состав минеральных солей, но и путем удаления большей части органического матрикса.

3.Стадия окончательного созревания (третичной минерализации) эмали осуществляется после прорезывания зуба и характеризуется завершением минерализации эмали преимущественно путем поступления ионов из слюны.

Эмалевая призма — это структурная единица эмали. Процесс образования эмалевых призм, а значит, и эмали, изучен не до конца. Наиболее распространенным является утверждение, что каждый энамелобласт в процессе развития дает одну эмалевую призму.

Первые зачатки эмали появляются в форме кутикулярных пластинок на поверхности энамелобластов, обращенной к дентину. Этот конец клеток (теперь апикальный) вытягивается, достигая в длину 4 мкм, и образует цитоплазматический отросток Томса. Отростки Томса и дают начало эмалевым призмам. Секреторно-активный энамелобласт представляет собой высокопризматическую клетку. В цитоплазме энамелобластов появляются гранулы секрета, которые перемещаются в отростки Томса и пропитывают своим веществом образующиеся эмалевые призмы. Продуктом их секреции являются белки неколлагенового типа - амелогенины (до 90% белков) и энамелины. Амелогенины модифицируются и мигрируют по эмали, участвуя в регуляции роста кристаллов в длину, ширину и толщину. Энамелины связаны с кристаллами гидроксиапатита. За счет преобразований эктоплазмы энамелобластов (или путем секреции) возникает склеивающее межпризматическое вещество эмали.

По мере своего преобразования в вещество эмалевых призм отростки Томса постепенно восстанавливаются за счет цитоплазмы энамелобластов. Когда длина вновь образовавшихся призм достигает 20 мкм, они начинают пропитываться солями извести (первичное обызвествление). Оно начинается с поверхности эмалевых призм и распространяется к их центральным частям. Особенностью эмали, резко отличающей ее от дентина, цемента и кости, является то, что ее минерализация происходит следом за образованием органической матрицы. Поэтому у эмали отсутствует неминерализованый предшественник - предэмаль.

Часть белков подлежит удалению. В результате возникает ячеистая структура в виде сот, стенки которых образованы будущей межпризменной эмалью, а внутри каждой ячейки находится отросток Томса. Сформировавшись, такая ячеистая структура определит характер строения эмали, в том числе форму, размеры и ориентацию эмалевых призм. Соли кальция откладываются в виде кристаллов апатитов, имеющих форму тонких пластин. Ориентация кристаллов гидроксиапатитов в формирующихсяя призмах, имеет продольное направление, а в межпризматическом веществе гидроксиапатиты располагаются менее упорядоченно и часто под прямым углом к длинной оси призм. После образования эмали (примерно к моменту прорезывания зуба) энамелобласты уменьшаются в размерах и редуцируются.

Формирование эмалевых призм происходит не одновременно по всей внутренней поверхности эмалевого органа. Начинаясь е вершины зубного сосочка, этот процесс постепенно, через определенные промежутки времени, распространяется по направлению к боковым поверхностям эмалевого органа. Рост эмалевых призм осуществляется циклически, вследствие чего на каждой из них с интервалом примерно в 4 мкм обнаруживается поперечная исчерченность, соответствующая 24-часовому ритму секреции и минерализации эмали. При образовании эмали отмечается и более медленная (околонедельная) ритмичность ее отложения, которая проявляется возникновением ростовых линий эмали (линий Ретциуса). Согласно новейшим данным, появление линий Ретциуса обусловлено периодическим изгибом эмалевых призм вследствие сжатия отростков Томса,

Молодая эмаль еще не прорезавшихся зубов в структурном отношении близка к зрелой эмали. И та и другая состоят из эмалевых призм. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим содержанием органических веществ, воды и меньшим содержанием минеральных соединений. Содержание последних в матриксе молодой эмали не превышает 25-30%. Такая эмаль имеет консистенцию хряща и не способна выполнять свою функцию. По мере развития эмали происходит уменьшения содержания в ней белков, что, по-видимому, связано с вытеснением амелогенинов из межкристаллических пространств, а также с расщеплением части белков за счет протеолитических ферментов, выделяемых амелобластами. Вторичная минерализация эмали обеспечивается благодаря деятельности энамелобластов. После созревания эмали остатки энамелобластов и прилежащий к нему эпителиальный пласт, с наружными клетками эмалевого органа, спавшейся пульпой и клетками промежуточного слоя образуют кутикулу эмали. Она выполняет защитную роль, особенно важную до прорезывания зуба.

Окончательное обызвествление эмали происходит в постэмбриональный период, особенно в течение первого года после прорезывания зубов, при этом основным источником поступления неорганических веществ в эмаль, является слюна. Минеральный состав слюны, в том числе наличие в ней необходимого количества ионов кальция, фосфора и фтора, играет большую роль в устойчивости эмали к кариесу.

Развитие корня зуба Корни молочных зубов формируются на пятом месяце постэмбрионального развития непосредственно перед прорезыванием молочных зубов.

Нижний край редуцированного эмалевого органа, участок его, где внутренние клетки эмалевого органа переходят в наружный эмалевый эпителий, не содержит пульпу эмалевого органа и его промежуточный слой. Этот участок врастает в подлежащую мезенхиму, образуя так называемое влагалище Гертвига. Внутренние клетки эмалевого органа корневого влагалища остаются низкими и не дифференцируются в энамелобласты. Двухслойное эпителиальное влагалище отграничивает участок мезенхимы, которая пойдет на образование дентина корня и пульпы корневой части зуба. Мезенхимные клетки, прилегающие изнутри к гертвиговскому влагалищу, дифференцируются в дентинобласты, которые участвуют в строительстве дентина корня. Механизм дентиногенеза корня такой же, как и при развитии дентина коронки. После образования одонтобластами дентина гертвиговское влагалище прорастает клетками зубного мешочка, распадаясь на ряд эпителиальных островков (островки Малассе). В дальнейшем оно может совершенно рассосаться. Часть мезенхимных клеток, вступивших в контакт с дентином корня, дифференцируется в цементобласты, которые продуцируют на поверхности дентина цемент. Остальная часть мезенхимы зубного мешочка в области корня дает начало периодонту, плотно прикрепляющему корень к стенке формирующейся костной альвеолы. При формировании корней многокорневых зубов имеющийся вначале широкий корневой канал подразделяется на два или три более узких канала.

В процессе развития корня зуба влагалище Гертвига несет формообразующую и защитную функции. С одной стороны, оно придает форму будущему корню зуба, отграничивая участок мезенхимы определенной конфигурации. С другой стороны, как механический барьер препятствует преждевременному (до образования дентина корня) образованию цемента.

При формировании корня растущий край эпителиального корневого влагалища может встретить на своем пути кровеносный сосуд или нерв. В таком случае он обрастает по краям эти структуры, и в данном участке корня будет иметься дефект дентина — добавочный (латеральный) канал корня зуба, связывающий пульпу с окружающей зуб соединительной тканью периодонта. Такие каналы могут служить путями распространения инфекции.

В некоторых случаях отдельные внутренние клетки эпителиального корневого влагалища, контактируя с дентином, способны дифференцироваться в энамелобласты, которые будут вырабатывать мелкие капли эмали, связанные с поверхностью корня или располагающиеся свободно в периодонте («эмалевые жемчужины»).

Образование цемента (цементогенез) После распада корневого влагалища на отдельные фрагменты (эпителиальные островки Малассе), малодифференцированные соединительнотканные клетки зубного мешочка вступают в контакт с дентином и дифференцируются в цементобласты — клетки, образующие цемент. Цементобласты представляют собой клетки кубической формы с высоким содержанием митохондрий, крупным комплексом Гольджи, хорошо развитой ГЭС. Они начинают вырабатывать органический матрикс цемента (цементоид), который состоит из коллагеновых волокон и основного вещества. Цементоид откладывается поверх дентина корня и вокруг пучков волокон формирующегося периодонта. По некоторым сведениям, однако, отложение цемента происходит не не­посредственно на поверхности плащевого дентина, а поверх особого высокоминерализованного бесструктурного слоя (так называемого гиалинового слоя Хоупвелла—Смита) толщиной до 10 мкм, покрывающего дентин корня и образованного, как предполагают, клетками эпителиального корневого влагалища до его распада. Этот слой, вероятно, способствует прочному прикреплению цемента к дентину и волокон периодонтальной связки к цементу.

Вторая фаза образования цемента заключается в минерализации цементоида путем отложения в него кристаллов гидроксиапатита. Отложение цемента является ритмическим процессом, в котором образование нового слоя цементоида сочетается с обызвествлением ранее сформированного слоя. Наружная поверхность цементоида покрыта цементобластами. Между ними в цемент вплетаются соединительнотканные волокна периодонта, состоящие из многочисленных коллагеновых фибрилл и называемые шарпеевскими волокнами.

По мере образования цемента цементобласты либо смещаются на его периферию, либо замуровываются в нем, располагаясь в лакунах и превращаясь в цементоциты. Первым образуется цемент, не содержащий клеток {бесклеточный, или первичный). Он медленно откладывается по мере прорезывания зуба, покрывая 2/3 % поверхности его корня, ближайшие к коронке.

После прорезывания зуба образуется цемент, содержащий клетки {клеточный, или вторичный). Клеточный цемент располагается в апикальной части корня. Его формирование происходит быстрее, чем формирование бесклеточного цемента. По степени минерализации он уступает ему. Матрикс клеточного цемента содержит внутренние (собственные) коллагеновые волокна, образованные цементобластами, и внешние (наружные) волокна, проникающие в него из периодонта. Внешние волокна проникают в цемент под углом к его поверхности, а собственные волокна располагаются вдоль поверхности корня, оплетая сетью внешние волокна. Образование вторичного цемента является непрерывным процессом, вследствие чего слой цемента с возрастом утолщается. Вторичный цемент участвует в адаптации поддерживающего аппарата зуба к изменяющимся нагрузкам и в репаративных процессах.

Развитие пульпы зубаГистогенез пульпы зуба тесно связан с гистогенезом дентина. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются дентинобласты, и заканчивается у его основания. К началу образования дентина в зубной сосочек врастает большое количество кровеносных сосудов и тонких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают в слой дентинобластов. Первые нервные волокна определяются здесь на 9-10-ой неделе эмбриогенеза. Клетки периферического слоя сосочка, прилежащие к внутреннему эмалевому эпителию, превращаются в преодонтобласты, а в дальнейшем — в одонтобласгы, которые начинают образовывать дентин. В центральных участках пульпы мезенхима постепенно дифференцируется в рыхлую волокнистую соединительную ткань. Толчком в процессах дифференцировки в этом участке пульпы служит врастание сюда кровеносных сосудов. Расположенные здесь клетки увеличиваются в размерах. Между клетками появляется основное аморфное вещество и расположенные в нем аргирофильные волокна. Большая часть клеток мезенхимы превращаются в фибробласты, которые начинают секретировать компоненты межклеточного вещества. В последнем накапливается коллаген I и Ш типов, причем коллаген Ш типа присутствует в пульпе в необычно высокой для соединительной ткани концентрации. Коллаген сначала выявляется в виде изолированных фибрилл, лежащих без строгой ориентации, в дальнейшем фибриллы образуют волокна, складывающиеся в пучки. По мере созревания пульпы содержание в ней гликозаминогликанов снижается. Одновременно в соединительной ткани пульпы происходит активное разрастание сосудов. В центре формирующейся пульпы зуба располагаются более крупные артериолы и венулы, на периферии развивается обширная капиллярная сеть, включающая как фенестрированные капилляры, так и капилляры с непрерывной эндотелиальной выстилкой. Развитие сосудов сочетается с разрастанием нервных волокон и формированием их сетей.

Постепенно происходит процесс преобразования мезенхимы зубного сосочка в рыхлую соединительную ткань пульпы зуба, богатую кровеносными сосудами и клетками типа фибробластов и гистиоцитов.

Теории прорезыванияМолочные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 месячном возрасте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его корня. В окружающих зуб тканях возникают некоторые изменения. Соединительная ткань десны в месте прорезывания зуба постепенно сдавливается и атрофируется. Редуцированный эмалевый эпителии, покрывающий коронку зуба, вступает в соприкосновение с эпителием десны. Затем над верхушкой коронки эпителий прорывается, и коронка появляется в полости рта. Что касается способа прорезывания зубов, то по этому поводу было предложено много различных теорий.

Одна из первых теории предполагает, что причиной прорезывания зубов является развитие их корней (теория Хантера). Растущие корни молочных зубов упираются в неподвижное дно костной альвеолы и как бы выталкивают зуб из нее. Однако эта теория не в состоянии объяснить сложных перемещений зачатков ряда молочных зубов внутри челюсти. Так, например, зачатки верхних постоянных моляров расположены вначале так, что их жевательные поверхности обращены не вниз, а кзади и к щеке. С этих позиций нельзя понять и прорезывание верхних клыков, зачатки которых высоко закладываются. Расстояние, которое проходит коронка клыка во время прорезывания, намного превышает длину его корня. Наконец, встречаются случаи, когда зубы с полностью сформированными корнями, остаются в толще челюсти (ретинированные зубы).

В противоположность вышеизложенной теории Г.В. Ясвоин (1929,1936) предложил иное объяснение прорезыванию зуба. По его мнению, причиной прорезывания зубов являются процессы дифференцировки, происходящие в зубном сосочке, в результате чего происходит увеличение объема пульпы. При этом создается то давление внутри зубного зачатка, которое, как полагал Г.В. Ясвоин, заставляет зуб двигаться по направлению к свободному краю десны. Момент полного прорезывания полностью совпадает с той стадией развития сосочка, в которой процессы дифференцировки заканчиваются.

У некоторых животных зубы в течение всей жизни сохраняют способность к росту. Такими свойствами обладают, например, резцы, а иногда и моляры ряда грызунов (кролики, крысы и др.). Характерно, что в базальной части пульпы постоянно растущих зубов грызунов в течение всей жизни сохраняется мезенхима. Таким образом, здесь создаются условия для процессов дифференцировки.

Среди других причин, которые могли бы объяснить движение зуба во время его прорезывания, некоторые авторы называли отложения новообразованной костной ткани на дне зубной альвеолы. Характерная особенность этой вновь образованной кости состоит в слоистом расположении костных балок под корнем прорезывающегося зуба. Эти балки напоминают монетные столбики. Их отложение у основания зубного зачатка начинается еще до появления коронки зуба на поверхности слизистой оболочки полости рта и продолжается в течение всего периода прорезывания. Новообразование кости на дне зубной альвеолы, а также повышение давления в зубном сосочке являются важными факторами, способствующими движению зуба в вертикальном направлении (так считает Хантер). Однако, эти два фактора не могут объяснить весь механизм перемещения зубов коронкой вперед. Кроме того, ни одна из перечисленных теорий не уделяет достаточно внимания всем процессам перестройки костной ткани, окружающей прорезывающийся зуб.

Теория прорезывания зубов, предложенной А.Л, Катцем (1940). По мнению автора, только процесс перестройки костной ткани впереди и позади зачатка при одновременном развитии напряжения в его базальной части (вызванном повышением давления в зубном сосочке) дает объяснение движению зуба при его прорезывании. Растущий зачаток зуба давит на внутреннюю поверхность краев альвеолярного отростка, вызывая здесь явление резорбции костной ткани. В это же время на наружной поверхности альвеолярного отростка и его вершине происходит отложение новой кости. Эти два процесса (резорбция кости и ее аппозиционный рост) лежат в основе быстрого роста альвеолярных отростков в период прорезывания и смены зубов. Резорбция альвеолярного гребня освобождает место для дальнейшего развития зуба. При этом повышение давления в тканях зубного сосочка и новообразование кости на дне альвеолы влекут за собой движение зачатка в сторону наименьшего сопротивления, то есть к краю альвеолярного отростка.

Именно перестройкой костной ткани А.Я. Катц объясняет и механизм поворачивания зубных зачатков верхних моляров в ходе их прорезывания: рассасывание костной ткани, вызывающее ослабление сопротивления прорезывающемуся зубу, наблюдается только у вершины альвеолярного отростка, но не у боковых стенок. Поэтому зачатки этих зубов наклоняются своей жевательной поверхностью в сторону наименьшего сопротивления, то есть вниз к краю альвеолярного отростка. Процессы перестройки кости могут усиливаться под влиянием раздражения края десны твердыми предметами, которые дети в этот период охотно засовывают в рот.

Закладка и прорезывание постоянных зубовИсточником для развития постоянных зубов служит та же эпителиальная зубная пластинка, из которой развились зачатки молочных зубов. Начиная с 5-го месяца эмбрионального развития, вдоль края зубной пластинки, позади каждого зачатка молочного зуба (на язычной стороне) образуются эмалевые органы передних зубов (резцов, клыков и малых коренных). Эти зубы называют еще замещающими постоянными зубами, поскольку они приходят на смену соответствующим молочным зубам. Молочные моляры заменяются постоянными премолярами. Таким образом, строение зачатков постоянных зубов не отличается от строения зачатков соответствующих молочных.

Вначале зачатки постоянных зубов лежат в общих с соответствующими зачатками молочных зубов костных альвеолах. Однако вскоре между зачатками постоянного и молочного зубов образуется костная перегородка. Одновременно с этим зубная пластинка продолжает расти кзади, а по краю ее в каждой челюсти образуются эмалевые органы зачатков больших коренных зубов. Поскольку эти зубы не имеют предшественников в молочном прикусе, их называют дополнительными постоянными зубами. Их развитие происходит точно так же, как развитие молочных зубов, но осуществляется в более поздние сроки. Поздняя закладка дополнительных постоянных зубов связана с необходимостью предварительного роста и удлинения челюстей.. В настоящее время дополнительные постоянные зубы рассматривают как поздно прорезы­вающиеся молочные зубы. Процесс гистогенеза в постоянных зубах идет таким же образом, как и в молочных.

Что касается прорезывания постоянных зубов, то оно начинается в возрасте

6-7лет	7-8 лет	8-9 лет	9-11	12-13 лет	12-13 лет	18-30 лет
1 моляр	Мед. резцы	Лат. резцы	премоляр	клык	2 моляр	3 моляр

Зачаток постоянного замещающего зуба, лежащий в одной общей с молочным зубом костной альвеоле, в процессе своего роста и развития начинает давить на костную перегородку, отделяющую коронку постоянного зуба от корня молочного. В результате этого давления в соединительной ткани появляются остеокласты, которые разрушают костную перегородку. Такие же клетки, напоминающие остеокласты, появляются затем и в области корня молочного зуба. Они располагаются группами на поверхности цемента, резорбируя его и образуя лакуны. На поверхности корня появляются глубокие выемки, заполненные соединительной тканью, богатой кровеносными сосудами. В результате от молочного зуба остается лишь пустая коронка, которая постепенно вытесняется растущим постоянным зубом или выпадает уже при легком механическом воздействии на нее. Выпадение молочных зубов обычно происходит симметрично.

При прорезывании постоянных дополнительных зубов описанный процесс разрушения корней молочных зубов отсутствует, так как они не имеют предшественников. В этом случае процесс прорезывания осуществляется таким же образом, как и прорезывание обычных молочных зубов.

Приложение №2.