III. Лабораторные методы:

• Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоциты, СОЭ).

• Биохимия (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза/липаза, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, СРБ, коагулограмма, электролиты).

• Специфические маркеры (раковые антигены — СА 19–9 при раке поджелудочной, АФП — при раке печени).

• Посев крови (при лихорадке), мочи, кала (скрытая кровь, копрология).

IV. Инструментальные методы (по целям):

• Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ, чаши Клойбера при непроходимости, рентгеноконтрастные камни).

• УЗИ (первичный метод для желчного, поджелудочной, почек, свободной жидкости, аневризмы).

• ЭГДС (кровотечение из верхних отделов, опухоли).

• Колоноскопия (рак, полипы, дивертикулы, ВЗК).

• КТ с контрастом (опухоли, травма, панкреонекроз, абсцессы).

• МРТ + МРХПГ (холедохолитиаз, стриктуры протоков).

• Диагностическая лапароскопия (перитонит, метастазы).

V. Специальные методы (по показаниям):

• Ангиография (кровотечение, ишемия кишечника).

• Фистулография (свищи).

• Пункция под контролем УЗ/КТ (абсцессы, асцит).

• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (лечебно-диагностическая при желтухе).

3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика

Зоб — собирательное понятие для всех увеличений щитовидной железы (диффузное, узловое, многоузловое). Он может быть эутиреоидным (нет гипертиреоза) или сопровождаться тиреотоксикозом.

А. Тиреотоксикоз — синдром, вызванный избытком тиреоидных гормонов (Т3, Т4).

Основные причины тиреотоксикоза при зобе:

• Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова).

• Многоузловой токсический зоб (у пожилых).

• Токсическая аденома (синдром Пламмера).

Клиника тиреотоксикоза (по системам):

Система	Проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия (>90–120, даже во сне), мерцательная аритмия, систолическая гипертензия, высокое пульсовое давление, одышка, кардиомиопатия
Нервная	Раздражительность, беспокойство, тревога, тремор (мелкоразмашистый — симптом «телефонной трубки», пальцев вытянутых рук), бессонница, гиперрефлексия
Обмен веществ	Похудание при повышенном аппетите, непереносимость жары, субфебрилитет, потливость, теплая влажная кожа, мышечная слабость (проксимальных мышц)
ЖКТ	Диарея (усиление моторики), повышение аппетита (редко — снижение у пожилых), тошнота
Женская половая	Нарушения менструаций, ановуляция, бесплодие
Офтальмопатии (при болезни Грейвса)	Экзофтальм (выстояние глазных яблок), отставание века при взгляде вниз (симптом Грефе), лагофтальм (неполное смыкание), отек век, диплопия

Признаки зоба (пальпация и визуально):

• Диффузный зоб — увеличение всей железы (равномерно, без узлов).

• Узловой зоб — одно или несколько плотных образований.

• Симптомы сдавления (при больших размерах): дисфагия (затруднение глотания), охриплость (давление на возвратный нерв), одышка (трахея), венозное полнокровие шеи (при загрудинном зобе).

Б. Диагностика:

1. Лабораторная:

   • ТТГ (тиреотропный гормон) — снижен (<0,1 мкМЕ/мл) при первичном тиреотоксикозе.

   • свободный Т4 — повышен.

   • свободный Т3 — повышен (при Т3-токсикозе — может быть нормальный Т4, но очень высокий Т3).

   • Антитела (АТ к ТПО, АТ-рТТГ — при болезни Грейвса).

2. Инструментальная:

   • УЗИ щитовидной железы — объем, эхогенность, узлы (TIRADS для оценки риска рака), васкуляризация (при болезни Грейвса — «пылающая железа»).

   • Сцинтиграфия (с технецием 99m или йодом 123) — оценка функциональной активности узлов («горячий» узел = автономно продуцирует гормоны, «холодный» = нефункционирующий, требует исключения рака).

3. Дополнительно:

   • ЭКГ (тахикардия, мерцательная аритмия, высокий зубец R в грудных отведениях, фибрилляция предсердий).

   • Эхокардиография (дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса при тиреотоксической кардиомиопатии).

4. Оценка тяжести: клинические шкалы (Zulewski), показатели гормонов, наличие осложнений (тиреотоксический криз, сердечная недостаточность).