- •Билет 1.
- •1. Причины кровотечений из верхних отделов жкт и признаки их тяжести
- •2. Классификация кишечной непроходимости: динамическая и механическая формы
- •3. Варикозная болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника и диагностика
- •Билет 2.
- •1. Основные причины кровотечений из нижних отделов жкт
- •2. Основные симптомы и осложнения грыж живота
- •3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика
- •Билет 3.
- •1. Желчнокаменная болезнь (жкб) как причина механической желтухи: патогенез и клиника
- •2. Методика обследования хирургического больного
- •I. Субъективное обследование:
- •II. Физикальное обследование:
- •III. Лабораторные методы:
- •IV. Инструментальные методы (по целям):
- •V. Специальные методы (по показаниям):
- •3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика
- •Билет 4.
- •2. Острый аппендицит: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
- •Симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах):
- •3. Острый мастит: классификация, клиника и лечение
- •1. По течению:
- •2. По стадии/форме (клиническая классификация):
- •1. Серозная и инфильтративная стадия (консервативное):
- •2. Гнойный мастит (хирургическое):
- •3. Критерии эффективности лечения:
- •Билет 5.
- •1. Причины непроходимости пищевода и виды дисфагии
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, сроки и объем операции
- •3. Абсцесс легкого: клиника, диагностика и показания к операции
- •Билет 6.
- •1. Клиника, диагностика и предоперационная подготовка при кишечной непроходимости
- •Инструментальная:
- •Обзорная рентгеноскопия/рентгенография брюшной полости (стоя и лежа):
- •2. Тромбофлебит, флеботромбоз и илеофеморальный тромбоз: диагностика и лечение
- •3. Эмпиема плевры: этиология, патогенез и клиника
- •Билет 7.
- •1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы
- •2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение
- •3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
- •Билет 8.
- •VII. План обследования
- •3. Диагностика кровотечения из нижних отделов жкт и роль инструментальных методов
- •Неясный источник (отрицательные колоноскопия и эгдс):
- •Билет 9.
- •1. Осложнения острого аппендицита и показания к аппендэктомии
- •2. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы
- •3. Узи, эрхпг и кт в диагностике механической желтухи при жкб
- •Билет 10.
- •1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
- •3. Инструментальная диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
- •Билет 11.
- •1. Трофические язвы и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей
- •Консервативное (базовое):
- •Хирургическое (при критической ишемии, III–IV стадии):
- •2. Острая и хроническая эмпиема плевры: диагностика и лечение
- •3. Диагностика и лечение стриктур, кардиоспазма и опухолей пищевода
- •Билет 12.
- •1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения
- •Билет 13.
- •1. Рак щитовидной железы: клиника, диагностика и принципы лечения
- •2. Показания к операции и объем вмешательства при кровотечении из нижних отделов жкт
- •3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
- •Билет 14.
- •1. Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение
- •2. Показания к эндоскопическому и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
- •3. Курация хирургического больного: цели и порядок представления пациента
- •Билет 15.
- •1. Хронические нагноительные заболевания легких и их связь с патологией полости рта
- •2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
- •3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
- •Билет 16.
- •1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения
- •2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика
- •3. Острый панкреатит: формы, осложнения и принципы лечения
3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
Ущемленная грыжа — сдавление органов в грыжевых воротах с нарушением кровообращения (странгуляция). Это вариант странгуляционной кишечной непроходимости.
А. Механизм: Грыжевые ворота сдавливают брыжейку ущемленной кишки → венозный застой → отек → артериальная ишемия → некроз кишки → перфорация → перитонит.
Б. Объем операции (зависит от жизнеспособности органов):
Этап |
Действие |
1. Доступ |
Разрез над грыжевым выпячиванием, рассечение тканей до грыжевого мешка |
2. Вскрытие грыжевого мешка |
Вскрывают, удерживают содержимое. Не рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия мешка! (иначе ущемленные органы уйдут в брюшную полость, и диагностировать странгуляцию будет невозможно) |
3. Рассечение ущемляющего кольца |
После вскрытия мешка — рассечь грыжевые ворота (апоневроз, мышцу) строго под контролем, чтобы не повредить кишку |
4. Оценка жизнеспособности ущемленного органа (критерии): |
• Серозная оболочка: розовая/блестящая → жизнеспособна; тусклая, черная/темно-синяя → нежизнеспособна • Перистальтика: есть → жива; нет → мертва • Пульсация сосудов брыжейки: есть → жива; тромбоз, отсутствие пульса → некроз • После согревания (теплые салфетки, 10–15 мин) — цвет должен улучшиться |
5. При жизнеспособной кишке |
Вправление в брюшную полость → Пластика грыжевых ворот (лучше сеткой, если нет признаков инфекции, либо отсроченная пластика) |
6. При нежизнеспособной кишке |
• Резекция кишки в пределах здоровых тканей (отступая от границ некроза на 10–15 см проксимально и 5–10 см дистально) • Наложение анастомоза (бок в бок или конец в конец) при отсутствии перитонита • При сомнении — вывести оба конца кишки на переднюю брюшную стенку (операция Микулича, или илео- или колостома) • Пластику грыжевых ворот обычно не выполняют из-за высокого риска инфекции (отсроченная пластика через 4–6 недель) |
В. Особые ситуации при ущемленных грыжах:
Тип грыжи |
Особенности объема операции |
Скользящая грыжа (стенка мешка — слепая кишка, мочевой пузырь) |
Вскрывать мешок нужно осторожно, не повредив орган. При ущемлении — орган вправляют, не отсекая мешок |
Ущемление сальника |
Резекция нежизнеспособной части сальника + пластика |
Ущемление яичника/яичка (у детей) |
Стараются сохранить (если не черный). При явном некрозе — аднексэктомия или орхэктомия |
Ущемление подвздошной кишки в паховой грыже (грыжа Литтре) |
Часто ущемляется только стенка кишки без нарушения проходимости. Требуется клиновидная резекция кишки |
Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре с дивертикулом) |
Дивертикулэктомия (или сегментарная резекция кишки) |
Ущемление червеобразного отростка в бедренной грыже (грыжа Гертни) |
Аппендэктомия + пластика |
Г. Лапаротомия при ущемленной грыже?
Показана, если после вскрытия мешка и рассечения колец:
Есть сомнения в жизнеспособности кишки (нужна ревизия всей брыжейки).
Имеется геморрагический выпот в брюшной полости (грязно-розовая жидкость).
Большой участок некроза, требующий резекции и наложения анастомоза.
Признаки разлитого перитонита.
Не нужна, если кишка жизнеспособна, выпот прозрачный, пациент стабилен.
Золотое правило: «Ущемленная грыжа — это операция в экстренном порядке. Никаких попыток вправления на догоспитальном этапе!» Вправление «на холодную» допустимо только при первых минутах ущемления (пациент сам, рефлекторно) — но тогда риск пропустить некроз высок. В стационаре — только операция.