Билет 16.

1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения

Спонтанный пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости без травмы, вследствие разрыва буллезно-измененной легочной ткани или вторичного поражения легких.

А. Симптомы

• Внезапная острая боль в грудной клетке (чаще с одной стороны), усиливающаяся при вдохе (плевритный характер).

• Одышка (от легкой до тяжелой, зависит от объема коллапса).

• Сухой кашель (иногда).

• Объективно: отставание половины грудной клетки при дыхании, коробочный перкуторный звук, ослабление или отсутствие дыхания над пораженной стороной, тахипноэ, тахикардия.

• При напряженном пневмотораксе (клапанный механизм): быстро нарастающая одышка, цианоз, смещение трахеи в здоровую сторону, гипотензия, набухание шейных вен — жизнеугрожающее состояние.

Б. Диагностика

• Обзорная рентгенография ОГК (вдох, выдох или латеропозиция): видна линия висцеральной плевры, отсутствие легочного рисунка на периферии, смещение средостения (при напряженном).

• КТ ОГК (после дренирования или при рецидивах) — выявляет буллы, кисты, эмфизему, пороки развития. Золотой стандарт перед операцией.

• Пульсоксиметрия / газы крови — оценка гипоксии.

В. Принципы лечения

Объем пневмоторакса / клиника	Тактика
Первичный, малый (<15–20% на рентгене), без одышки	Наблюдение (кислородотерапия, контроль рентген через 24 ч). Саморассасывание (1–2% объема за сутки).
Большой (>20%) или симптомный	Пункция плевральной полости (аспирация шприцем через 2-е межреберье по среднеключичной линии) — при первом эпизоде простого пневмоторакса. При неэффективности — дренирование по Бюлау (дренаж в 4-5 м/р по переднеподмышечной линии).
Рецидивирующий (2 и более), буллезная болезнь	Видеоторакоскопическая (VATS) буллэктомия + плеврэктомия (или механическая/химическая плевродез).
Напряженный пневмоторакс	Неотложная декомпрессия (толстая игла во 2 м/р по среднеключичной линии) → затем дренирование.

Примечание: При вторичном пневмотораксе (ХОБЛ, муковисцидоз, туберкулез, рак) лечение более агрессивное — дренирование показано чаще, а наблюдение — редко.

2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика

А. Перфорация пищевода (разрыв)

Признаки:

• Внезапная жестокая боль за грудиной / в эпигастрии, иррадиирующая в спину (часто после эндоскопии, зондирования, рвоты — синдром Бурхаве, рвотный разрыв пищевода).

• Подкожная эмфизема шеи и грудной клетки (патогномоничный признак).

• Рвота, одышка, тахикардия, лихорадка, сепсис.

• Физикально: крепитация, возможно «шум плеска» при аускультации над сердцем (симптом Хаммена).

Тактика:

• Экстренная госпитализация в торакальное отделение.

• Диагностика: обзорная R-графия ОГК (пневмомедиастинум, подкожный воздух), КТ ОГК с пероральным контрастом (утечка), эзофагоскопия (осторожно — только при неясном диагнозе, может расширить разрыв).

• Лечение:

  • Перфорация в первые 12–24 часа: операция — шов пищевода (двухрядный), дренирование средостения, назогастральный зонд.

  • Более 24 часов или при медиастините: торакотомия, ушивание, дренирование, эзофагостомия (по показаниям), возможна эзофагэктомия при обширном некрозе.

  • Стентирование пищевода (как альтернатива при высоком риске операции, ограниченные разрывы).

Б. Медиастинит (при перфорации пищевода — острый гнойный медиастинит)

Признаки:

• Высокая лихорадка (39–40°С), озноб, сепсис.

• Боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, иррадиация в спину/лопатки.

• Одышка, тахикардия, гипотензия.

• Физикально: болезненность при пальпации мечевидного отростка, шум трения плевры/перикарда (поздно).

• R-графия / КТ: расширение средостения, газ/жидкость, утолщение плевры, выпот.

Тактика:

• Экстренное дренирование средостения (медиастинотомия, торакотомия) + санация.

• Антибиотики в/в (карбапенемы, линезолид + метронидазол).

• Инфузионная, респираторная поддержка.

В. Сужение выходного отдела желудка (пилоростеноз)

Чаще приобретенное (язвенная болезнь, рак антрального отдела, редко — врожденное у взрослых).

Признаки (стадии):

• Компенсация: ощущение тяжести после еды, изжога, отрыжка кислым.

• Субкомпенсация: рвота через 2–4 часа после еды непереваренной пищей, похудение, боль в эпигастрии.

• Декомпенсация: обильная рвота «застоявшейся пищей» (иногда «каловая»), истощение, обезвоживание, гипохлоремический алкалоз, тетания.

• Объективно: шум плеска натощак (симптом Васкеса), видимая перистальтика в эпигастрии.

Тактика:

• Диагностика: ЭГДС (сужение, причина), рентгенография желудка с барием (расширенный желудок, задержка эвакуации >6–8 часов).

• Лечение: хирургическое.

  • При язвенном стенозе — селективная проксимальная ваготомия + дренирующая операция (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, гастродуоденоанастомоз по Джабулею) или антрумэктомия с реконструкцией.

  • При раке — резекция желудка (дистальная субтотальная) или гастрэктомия.

  • Предоперационная подготовка: коррекция водно-электролитных нарушений, промывание желудка, парентеральное питание.