Билет 12.

1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения

Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов (микро- и макроциркуляции) при сахарном диабете.

А. Патогенез (ключевые звенья)

Микроангиопатия (капилляры, артериолы, венулы) — лежит в основе нефропатии, ретинопатии, нейропатии:

1. Гипергликемия → активация полиолового пути (сорбитол, фруктоза) → накопление осмотически активных веществ → повреждение эндотелия и перицитов.

2. Образование конечных продуктов гликирования (AGEs) → сшивание коллагена → утолщение базальной мембраны капилляров, снижение эластичности.

3. Активация протеинкиназы С (PKC) → увеличение проницаемости, нарушение вазодилатации (↓ NO), пролиферация гладкомышечных клеток.

4. Окислительный стресс → повреждение сосудистой стенки, адгезия лейкоцитов.

5. Гемореологические нарушения → повышение вязкости крови, агрегация тромбоцитов, эритроцитов.

Макроангиопатия (поражение крупных артерий — коронарных, церебральных, периферических):

• Ускоренный атеросклероз (ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт, синдром диабетической стопы). Механизмы: гиперлипидемия (особенно ↑ ЛПНП, ↓ ЛПВП), эндотелиальная дисфункция, хроническое воспаление, тромбогенный потенциал.

Б. Методы лечения (комплексные, многоуровневые)

Цель	Средства / методы
Контроль гликемии (HbA1c < 7%)	Инсулин, пероральные сахароснижающие (метформин, сульфонилмочевина, GLP-1 агонисты, SGLT-2 ингибиторы). Самое важное звено для микроангиопатии.
Контроль артериального давления (<130/80 мм рт.ст.)	Ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл — ренопротекция), блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан), диуретики, антагонисты кальция.
Липидснижающая терапия (ЛПНП <1,8 ммоль/л)	Статины (аторвастатин, розувастатин) — снижают сердечно-сосудистую смертность. При высоком риске — эзетимиб, ингибиторы PCSK9.
Антитромбоцитарная терапия (вторичная профилактика)	Аспирин (75–100 мг/сут) или клопидогрел — при установленном сердечно-сосудистом заболевании.
Улучшение микроциркуляции (дополнительно)	Пентоксифиллин (трентал), берлитион (α-липоевая кислота), сулодексид (уменьшение проницаемости, улучшение реологических свойств).
Лечение диабетической стопы / ишемии конечностей	Реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, шунтирование), раневые покрытия, хирургическая обработка, антибиотики.
Ренопротекция (нефропатия)	Ингибиторы АПФ/БРА, контроль белка в моче, ограничение белка, при ХБП — эритропоэтин.
Ретинопатия	Лазерная коагуляция сетчатки (при пролиферативной стадии), анти-VEGF терапия (ранибизумаб).

Ключевой принцип: При диабетической ангиопатии нет единой «волшебной таблетки». Только комплексный контроль гликемии, АД, липидов и антитромбоцитарная терапия снижают смертность.

2. Роль ЭГДС и показания к операции при кровотечении из верхних отделов ЖКТ

ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — золотой стандарт в диагностике и лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

А. Роль ЭГДС

1. Диагностическая:

   • Локализация источника (пищевод, желудок, ДПК).

   • Характеристика по Forrest (IA — струйное, IB — подтекание, IIA — видимый сосуд, IIB — сгусток, IIC — черное пятно, III — без признаков кровотечения).

   • Исключение других причин (синдром Мэллори-Вейса, эрозии, опухоли, варикоз).

2. Лечебная (гемостаз):

   • Инъекционный — раствор адреналина (эпинефрина) в край язвы.

   • Термический — аргоноплазменная коагуляция (АПК), электрокоагуляция, лазер.

   • Механический — клипирование (клипсы Hemoclip) сосуда.

   • Эндоскопическое лигирование варикозных вен (при портальной гипертензии).

   • Аппликационный — фибриновый клей, тромбин.

3. Прогностическая:

   • Оценка риска рецидива (Forrest IA/IB, размер >2 см, локализация по малой кривизне/задней стенке луковицы ДПК).

   • Решение вопроса о повторной эндоскопии или операции.

Б. Показания к операции при кровотечении из верхних отделов ЖКТ

Абсолютные показания к экстренной операции (без эндоскопии — редко, или после неудачного эндоскопического гемостаза):

1. Массивное кровотечение с гемодинамической нестабильностью (шок, падение Hb <70 г/л, трансфузия более 4–6 доз эритроцитной массы за 24 ч) без источника или с неэффективностью эндоскопии.

2. Продолжающееся струйное кровотечение (Forrest IA), которое не удалось остановить эндоскопически (или оно рецидивирует).

3. Рецидив кровотечения после двух попыток эндоскопического гемостаза (особенно у пожилых с коморбидностью).

4. Перфорация язвы (появление свободного газа под диафрагмой, перитонит) — тогда комбинированное (кровотечение + перфорация).

5. Пилоростеноз декомпенсированный, вызванный язвой, которая также кровоточит.

6. Невозможность эндоскопического доступа (деформации, массивные сгустки, плохая визуализация).

Относительные показания (консультативно, после стабилизации):

• Рецидивирующие кровотечения у пациентов с высоким риском (например, язва на фоне НПВП с большим видимым сосудом в глубине).

• Кровотечение из опухоли (рак, лейомиома), если не планируется эндоскопическая резекция.

Виды операций:

• Язвенная болезнь: прошивание сосуда + пилоропластика + стволовая ваготомия (или селективная проксимальная ваготомия). При высоком риске — лапаротомия + гастротомия + прошивание сосуда без ваготомии (у ослабленных).

• Варикозное кровотечение: портокавальное шунтирование (TIPS — трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование), спленэктомия (при синдроме гиперспленизма) или операция Сугиуры (гастральная демукотизация + деваскуляризация кардии).

Правило: Современная тактика — сначала агрессивная эндоскопия (2 попытки), только при неудаче — операция. Открытая операция при кровотечении из верхних отделов стала редкостью (менее 5–10% от всех госпитализированных).

3. Странгуляционная непроходимость: изменения кишки и признаки жизнеспособности

Странгуляционная кишечная непроходимость — сдавление кишки вместе с брыжейкой, приводящее к нарушению венозного, затем артериального кровотока и быстрому некрозу (в отличие от обтурационной, где ишемия наступает позже).

А. Изменения кишки при странгуляции (последовательные стадии)

1. Венозный застой (первые 2–4 часа):

   • Кишка становится темно-синей, багровой, отечной.

   • Брыжейка отечна, сосуды инъецированы.

   • Венозное давление повышено → пропотевание плазмы и эритроцитов в просвет и брюшную полость (геморрагический выпот).

2. Артериальная ишемия (4–6 часов):

   • Цвет кишки становится черно-синим, дряблой.

   • Потеря перистальтики, стенка истончается.

   • Просвет наполняется кровью («колбасная» кишка).

3. Некроз и гангрена (6–12 часов и более):

   • Стенка кишки становится землисто-серой, зеленовато-черной (из-за сульфида железа).

   • Потеря блеска серозы, фибринозные наложения.

   • Вскрытие брыжейки и кишечной стенки (перфорация) → каловый перитонит.

Б. Признаки жизнеспособности кишки (интраоперационная оценка)

После устранения странгуляции (раскручивания заворота, рассечения ущемляющего кольца) кишку оценивают по интегральным критериям (через 15–20 минут после согревания и/или введения папаверина/новокаина в брыжейку):

Признак	Жизнеспособная кишка	Некротизированная (нежизнеспособная)
Цвет	Розовый, затем равномерно красный	Багровый, черный, землисто-серый (без изменений после согревания)
Перистальтика	Активная (видимая реакция на поглаживание)	Отсутствует
Пульсация сосудов брыжейки	Четкая, равномерная	Отсутствует или резко ослаблена
Температура кишки	Теплая на ощупь	Холодная
Реакция на внутрибрыжеечный новокаин/папаверин	Улучшение цвета, появление пульсации	Нет реакции
Состояние серозы	Блестящая, гладкая	Матовая, покрыта фибрином, легко рвется
Наличие геморрагического выпота в просвет	Отсутствует или скудный	Обильный (жидкость с кровью)

Дополнительные интраоперационные методы (по показаниям):

• Допплерометрия — определение артериального кровотока в сосудах брыжейки.

• Флуоресцентная ангиография (индоцианиновый зеленый) — визуализация перфузии.

• Пульсоксиметрия на серозной оболочке.

Тактика при сомнительной жизнеспособности:

• Согревание кишки (салфетки с теплым физраствором).

• Введение в брыжейку спазмолитиков (папаверин, новокаин).

• Повторная оценка через 20–30 минут.

• Если сохраняются сомнения — резекция кишки (летальность при оставлении нежизнеспособной кишки крайне высока из-за перитонита и сепсиса).

Границы резекции: отступают проксимально 30–40 см (на жизнеспособный участок) и дистально 20–25 см (или до границы утолщенной брыжейки). При тотальном некрозе тонкой кишки прогноз почти всегда фатальный.