- •Билет 1.
- •1. Причины кровотечений из верхних отделов жкт и признаки их тяжести
- •2. Классификация кишечной непроходимости: динамическая и механическая формы
- •3. Варикозная болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника и диагностика
- •Билет 2.
- •1. Основные причины кровотечений из нижних отделов жкт
- •2. Основные симптомы и осложнения грыж живота
- •3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика
- •Билет 3.
- •1. Желчнокаменная болезнь (жкб) как причина механической желтухи: патогенез и клиника
- •2. Методика обследования хирургического больного
- •I. Субъективное обследование:
- •II. Физикальное обследование:
- •III. Лабораторные методы:
- •IV. Инструментальные методы (по целям):
- •V. Специальные методы (по показаниям):
- •3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика
- •Билет 4.
- •2. Острый аппендицит: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
- •Симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах):
- •3. Острый мастит: классификация, клиника и лечение
- •1. По течению:
- •2. По стадии/форме (клиническая классификация):
- •1. Серозная и инфильтративная стадия (консервативное):
- •2. Гнойный мастит (хирургическое):
- •3. Критерии эффективности лечения:
- •Билет 5.
- •1. Причины непроходимости пищевода и виды дисфагии
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, сроки и объем операции
- •3. Абсцесс легкого: клиника, диагностика и показания к операции
- •Билет 6.
- •1. Клиника, диагностика и предоперационная подготовка при кишечной непроходимости
- •Инструментальная:
- •Обзорная рентгеноскопия/рентгенография брюшной полости (стоя и лежа):
- •2. Тромбофлебит, флеботромбоз и илеофеморальный тромбоз: диагностика и лечение
- •3. Эмпиема плевры: этиология, патогенез и клиника
- •Билет 7.
- •1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы
- •2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение
- •3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
- •Билет 8.
- •VII. План обследования
- •3. Диагностика кровотечения из нижних отделов жкт и роль инструментальных методов
- •Неясный источник (отрицательные колоноскопия и эгдс):
- •Билет 9.
- •1. Осложнения острого аппендицита и показания к аппендэктомии
- •2. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы
- •3. Узи, эрхпг и кт в диагностике механической желтухи при жкб
- •Билет 10.
- •1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
- •3. Инструментальная диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
- •Билет 11.
- •1. Трофические язвы и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей
- •Консервативное (базовое):
- •Хирургическое (при критической ишемии, III–IV стадии):
- •2. Острая и хроническая эмпиема плевры: диагностика и лечение
- •3. Диагностика и лечение стриктур, кардиоспазма и опухолей пищевода
- •Билет 12.
- •1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения
- •Билет 13.
- •1. Рак щитовидной железы: клиника, диагностика и принципы лечения
- •2. Показания к операции и объем вмешательства при кровотечении из нижних отделов жкт
- •3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
- •Билет 14.
- •1. Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение
- •2. Показания к эндоскопическому и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
- •3. Курация хирургического больного: цели и порядок представления пациента
- •Билет 15.
- •1. Хронические нагноительные заболевания легких и их связь с патологией полости рта
- •2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
- •3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
- •Билет 16.
- •1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения
- •2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика
- •3. Острый панкреатит: формы, осложнения и принципы лечения
3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ (язва желудка/ДПК, синдром Мэллори-Вейса, рак желудка) имеют отличия в анамнезе, клинике и эндоскопической картине.
Признак |
Язвенная болезнь |
Синдром Мэллори-Вейса |
Рак желудка |
Анамнез |
«Язвенный» анамнез (сезонность, боли, связь с едой). Возможен прием НПВП, стресс. |
Рвота (часто многократная, алкогольное опьянение, переедание, укачивание, беременность). За 1–2 дня до крови — рвота без крови. |
Возраст >45–50 лет. Похудание, анорексия, отвращение к мясу, слабость, «малые признаки» рака. Может быть первое проявление |
Характер рвоты |
«Кофейная гуща» (темная, хлопьями) — при остановившемся или медленном кровотечении. Алая кровь — при массивном. |
Сначала рвота желудочным содержимым (несколько раз), затем — алой кровью (или сгустками) без примеси «кофейной гущи» (свежая артериальная кровь из разрыва). |
Чаще — скрытое хроническое кровотечение (мелена, положительный кал на скрытую кровь). Реже — профузное (при распаде опухоли). Рвота «кофейной гущей» при эрозии сосуда |
Боль |
Боли в эпигастрии до кровотечения (могут уменьшиться после — анемизация и защелачивание желудочного сока кровью) |
Нет типичной «язвенной» боли. Боль в эпигастрии от растяжения желудка после еды/алкоголя |
Может быть тупая, постоянная боль в эпигастрии, не связанная с едой. При прорастании — боли в спине (поджелудочная) |
Эндоскопическая картина (ЭГДС) |
Язва (округлая или овальная) с приподнятыми краями, дно покрыто фибрином, может быть тромбированный сосуд (Forrest), пульсирующее кровотечение |
Линейный разрыв слизистой в кардио-эзофагеальной зоне (по малой кривизне, у кардии), часто с фибриновым налетом или свежей кровью |
Опухоль (экзофитная, инфильтративная, язвенно-инфильтративная). Язва с неровными, подрытыми краями, «кратер» с бугристыми стенками. Кровит из некротизированных тканей |
Дополнительные методы |
Тест на H. pylori, pH-метрия, рентген с барием (вне обострения). Гистология биопсии из края язвы (исключить рак). |
Биопсия не требуется, характерная локализация. Алкогольный анамнез. |
Гистология (биопсия) — обязательно несколько кусочков из края и дна. УЗИ/КТ/эндо-УЗИ (стадия). Кал на скрытую кровь (+) |
Особенности лечения |
Эндоскопический гемостаз (клипирование, аргоноплазма, инъекции адреналина). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в/в. При рецидиве — операция. |
Часто останавливается самостоятельно. Консервативное: ИПП, покой, холод на эпигастрий. Эндоскопический гемостаз при активном кровотечении (клипирование разрыва). |
Хирургическое лечение (резекция желудка) при локализованной опухоли. При кровотечении — гемостаз (эндоскопический), затем онкохирургия. |
Ключевые дифференциальные моменты:
Предшествующая рвота (без крови) → затем алая кровь = синдром Мэллори-Вейса.
Язвенный анамнез + рвота «кофейной гущей» = язвенное кровотечение.
Пожилой возраст + похудание + анемия + редко профузное кровотечение (обычно хроническое) = рак желудка.
Обязательное правило: любой пациент с кровотечением из верхних отделов ЖКТ должен пройти ЭГДС в первые 12–24 часа (с возможным гемостазом). Биопсия из края язвы обязательна (исключить рак-язву).