Билет 7.

1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы

Грыжа живота — выхождение органов брюшной полости через естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое под кожу или в другие полости.

Общие принципы хирургического лечения (герниопластика):

1. Доступ — разрез над грыжевым выпячиванием с послойным рассечением тканей до грыжевого мешка.

2. Выделение грыжевого мешка — тупым и острым путем до шейки (места перехода в брюшную полость).

3. Вскрытие грыжевого мешка — вскрывают, оценивают содержимое (петля кишки, сальник, мочевой пузырь, яичник). При ущемлении — сначала рассекают ущемляющее кольцо, затем оценивают жизнеспособность органов.

4. Вправление содержимого — после проверки жизнеспособности органы низводят в брюшную полость. При нежизнеспособности (черный цвет, тусклая сероза, отсутствие перистальтики, тромбоз сосудов) — резекция кишки или сальника.

5. Иссечение грыжевого мешка — шейку мешка прошивают и перевязывают у самого грыжевого отверстия. Мешок отсекают.

6. Пластика грыжевых ворот (герниопластика) — основной этап для предотвращения рецидива.

Виды пластики:

Метод	Суть	Преимущества	Недостатки
Аутопластика (собственными тканями)	Ушивание дефекта местными тканями (например, дубликатура апоневроза)	Нет инородного материала, низкая стоимость	Высокий риск рецидива (особенно при больших грыжах), натяжение тканей
Аллопластика (сеткой)	Закрытие дефекта синтетическим протезом (полипропилен, ПТФЭ)	Ненатяжная пластика, низкий риск рецидива (<5%), можно при больших размерах	Риск инфекции, миграции сетки, образования серомы, хроническая боль (редко)

Современные принципы (Lichtenstein, Rives-Stoppa, IPOM):

• Для паховых грыж — метод Лихтенштейна (открытая пластика с сеткой) или лапароскопическая герниопластика (TAPP, TEP).

• Для вентральных и послеоперационных грыж — sublay (забрюшинно или ретромускулярно) или onlay (над апоневрозом). Предпочтение — ненатяжной sublay.

• При ущемленных грыжах — возможна пластика сеткой только после полной уверенности в отсутствии инфекции (иногда отсроченно).

Особые случаи:

• Скользящая грыжа (стенкой мешка является полый орган — слепая кишка, мочевой пузырь) — орган вправляют без вскрытия мешка в этой зоне.

• Ущемление — экстренная операция без попыток вправления.

• Неоперабельные больные — бандаж, но при ущемлении — операция по жизненным показаниям.

2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение

Оба заболевания приводят к хронической ишемии нижних конечностей, но имеют разную этиологию и возрастную группу.

А. Облитерирующий эндартериит (чаще молодые мужчины, 20–40 лет, аутоиммунное воспаление интимы, часто в сочетании с болезнью Бюргера — тромбангиитом). Атеросклеротический тромбангиит (чаще пожилые >50 лет, на фоне атеросклероза, кумуляция бляшек с последующим тромбозом).

Стадии хронической артериальной недостаточности (по Фонтену-Покровскому):

Стадия	Симптомы	Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
I	Компенсация. Безболезненная ходьба >1000 м. Возможны зябкость, парестезии	0,9–1,0
IIа	Перемежающаяся хромота через 500–1000 м	0,7–0,9
IIб	Перемежающаяся хромота через 200–500 м (или менее)	0,5–0,7
III	Боли в покое, боли в стопе ночью (вынужденное опускание ноги)	0,3–0,5
IV	Трофические язвы, некроз, гангрена пальцев/стопы	<0,3

Дифференциальный диагноз между двумя формами:

Признак	Облитерирующий эндартериит	Атеросклеротический тромбангиит
Возраст	20–40 лет (мужчины)	>50–60 лет (мужчины и женщины)
Факторы риска	Курение (100% больных Бюргера), стресс, переохлаждение	Гиперлипидемия, СД, курение, АГ, ожирение
Локализация	Дистальные сосуды (берцовые, стопы), симметрично	Проксимальные (аорта, подвздошные, бедренные) + часто моно/асимметрия
Пульсация	Ослаблена на стопе, но на бедренной может быть сохранена	Снижена или отсутствует на бедренной/подколенной
Симптомы	Резкая боль, зябкость, парестезии, гипергидроз стоп, мраморность кожи	Хромота, язвы, но обычно нет гипергидроза
Дополнительно	Мигрирующий тромбофлебит (при болезни Бюргера), синдром Рейно	Ишемическая болезнь сердца, ОНМК, аневризмы
Ангиография	Гладкие стенозы, окклюзии дистальных артерий, извитые коллатерали	Бляшки, неровные контуры, окклюзии на уровне аорты/подвздошных

Лечение (общие подходы, но различия — при эндартериите хуже реваскуляризация):

Стадия	Консервативное	Хирургическое
I–IIа	Отказ от курения, дозированная ходьба, антиагреганты (аспирин, клопидогрел), вазодилататоры (пентоксифиллин, цилостазол), статины, ангиопротекторы	Обычно не требуется. При эндартериите — санация очагов инфекции, физиотерапия
IIб–III	То же + простагландины (вазапростан, алпростадил курсами)	Ангиопластика/стентирование (при атеротромбозе — эффективно). При эндартериите — часто неэффективно из-за дистального поражения. Шунтирование при атеротромбозе (бедренно-подколенное)
IV (язвы/гангрена)	Антибиотики, перевязки, обезболивание	При атеротромбозе: шунтирование/эдартерэктомия. При эндартериите — только при наличии "целевого русла". Нередко — первичная ампутация. Альтернатива — симпатэктомия (сомнительный эффект)

Особенности:

• При атеротромбозе — хорошие результаты реконструктивных операций (5-летняя проходимость шунтов 60–80%).

• При эндартериите (особенно Бюргера) — операция не останавливает прогрессирование, отказ от курения — единственное, что замедляет болезнь. При прогрессирующей гангрене — ампутация.

• Критическая ишемия (III–IV) — срочная госпитализация.