Билет 8.

1. Схема истории болезни хирургического больного

История болезни — основной медицинский документ. Схема соответствует академическому стандарту (принятому в хирургических стационарах).

I. Паспортная часть

• ФИО, возраст, пол, профессия, место работы и жительства, дата поступления, направивший диагноз.

II. Жалобы больного

• Детально: локализация боли, характер, интенсивность, иррадиация, динамика.

• Сопутствующие: слабость, лихорадка, тошнота, рвота, нарушения стула/мочеиспускания, изменение веса.

III. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)

• Когда и как началось (остро/постепенно)?

• С чем связывает (погрешность в диете, травма, стресс)?

• Что предпринимал (лекарства, обращение к врачу)?

• Как менялось состояние с момента начала (прогрессирование, волнообразно)?

• Результаты ранее выполненных исследований (до госпитализации).

IV. Anamnesis vitae (история жизни)

• Перенесенные заболевания (в т.ч. туберкулез, гепатиты, ВИЧ, вензаболевания).

• Операции, травмы, гемотрансфузии, аллергоанамнез.

• Вредные привычки (курение, алкоголь).

• Наследственность (онкология, варикоз, сахарный диабет, коагулопатии).

• У женщин — гинекологический анамнез, беременность.

V. Объективный статус (Status praesens)

• Общее состояние, сознание, положение, телосложение, ИМТ.

• Кожные покровы и слизистые (цвет, влажность, сыпь, «сосудистые звездочки»).

• Лимфатические узлы (пальпация всех групп).

• Дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевая системы (симптомы).

• Локальный статус (Status localis) — подробное описание хирургической патологии (пальпация, перкуссия, аускультация очага, размеры, смещаемость, симптоматика).

VI. Предварительный диагноз (на основании жалоб + анамнеза + объективного)

VII. План обследования

• Лабораторные (ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группа крови, RW, HBsAg, ВИЧ, онкомаркеры — при необходимости).

• Инструментальные (УЗИ, R-графия, КТ, МРТ, эндоскопия, ангиография — по показаниям).

• Функциональные (ЭКГ, спирометрия, холтер — при сопутствующей патологии).

VIII. Клинический диагноз (после обследования) Структура: основное заболевание → осложнения → сопутствующие заболевания.

IX. Дифференциальный диагноз (с перечислением 2–5 наиболее вероятных альтернатив)

X. План лечения

• Консервативное (инфузии, антибиотики, анальгетики, антикоагулянты, диета).

• Хирургическое (вид операции, обезболивание, объем, предоперационная подготовка).

• Реабилитация (послеоперационное ведение, антибиотики, перевязки, ЛФК).

XI. Дневники наблюдения (ежедневно)

• Жалобы, состояние, данные осмотра локального статуса, Т°, АД, ЧСС, ЧДД, диурез, обработки.

XII. Эпикриз (при выписке)

• Диагноз, проведенное лечение, исход, рекомендации по режиму, диете, лекарствам, дате явки.

2. УЗИ, пункционная биопсия и радионуклидные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы

Метод	Что выявляет	Показания	Ограничения / особенности
УЗИ щитовидной железы	Размер, объем, эхоструктура (норма, киста, узел), контуры, кровоток (ЦДК). Признаки злокачественности: гипоэхогенность, микрокальцинаты, нечеткие границы, инвазия капсулы, увеличенные лимфоузлы.	Скрининг узлов (размер >1 см), контроль динамики, навигация для биопсии.	Не различает доброкач. и злокач. узел по одному виду. (чувств. 80–85%, специф. 60–70%).
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)	Клеточный состав узла: коллоидный узел (доброкач.), фолликулярная неоплазия, подозрение на рак или рак (папиллярный, медуллярный, анапластический).	Узлы >1 см (или >0,5 см при УЗ-признаках злокач.).	Ложноположит./отриц. (15%). Не применим при кистах без солидного компонента.
Радионуклидные методы (сцинтиграфия с Tc⁹⁹m пертехнетатом / I¹²³)	Оценка функциональной активности: «горячий» узел (гиперфункц., доброкач. аденома), «теплый» (норма), «холодный» (гипофункц., риск рака до 15–20%).	Дифдиагностика тиреотоксикоза, узлов при автономии.	Низкая специфичность для рака. Не применяется при беременности.

Алгоритм диагностики узлов щитовидной железы:

УЗИ → выявление узла >1 см → ТАБ (с морфологией по классификации Bethesda) → при Bethesda III–VI → сцинтиграфия (по показаниям) и/или хирургическое лечение.