2. Основные симптомы и осложнения грыж живота

Грыжа живота — выхождение органов брюшной полости через дефект мышечно-апоневротического слоя под кожу или в соседние полости.

А. Основные симптомы (общие и локализованные)

• Выпячивание в положении стоя, при натуживании, кашле, поднятии тяжести. В покое/лежа может исчезать (вправимая грыжа).

• Симптом кашлевого толчка — пальпаторно ощущается толчок содержимого при кашле.

• Тупая или ноющая боль в области грыжи, усиливающаяся при нагрузке.

• Чувство дискомфорта, распирания.

• Локализация — паховая (самая частая у мужчин), бедренная (чаще у женщин), пупочная, послеоперационная (вентральная), белой линии живота, поясничная, седалищная.

Б. Осложнения (основные)

Осложнение	Описание	Клинические признаки
Ущемление грыжи	Самое частое и опасное осложнение. Сдавление содержимого в грыжевых воротах → ишемия, некроз.	Внезапная сильная боль, грыжа перестает вправляться, напряжена, болезненна. Сначала запор, задержка газов, затем рвота, признаки кишечной непроходимости. При ущемлении кишки — кал черного цвета (симптом Бабукки?).
Невправимость	Грыжа не вправляется из-за спаек, но ущемления нет.	Хроническое выпячивание, дискомфорт, нет острой боли.
Копростаз	Застой кала в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке.	Увеличение грыжи в размерах, тупая боль, запор, тошнота.
Воспаление грыжи (грыжевой флегмона)	Часто следствие ущемления и некроза кишки.	Кожа над грыжей гиперемирована, отечна, резкая болезненность, лихорадка, интоксикация.
Разрыв грыжи	Редко, при травме или резком повышении внутрибрюшного давления.	Выхождение внутренностей под кожу или наружу.
Спаечная непроходимость	В отдаленном периоде после операций или при длительном существовании грыжи.	Схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов.

Клиническое правило: Любая внезапно возникшая сильная боль в ранее существовавшей грыже — первое подозрение на ущемление. Требует экстренной операции.

3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика

Острые — это состояния с внезапным нарушением артериального или венозного кровотока, угрожающие жизнеспособности конечности.

А. Острая артериальная непроходимость (ОАН)

Причины: эмболия (источник — сердце при мерцательной аритмии, ИМ, пороках) или тромбоз in situ (на фоне атеросклероза).

Симптомы (классическая пентада — 5 "П"):

1. Боль (Pain) — внезапная, очень сильная, в покое.

2. Отсутствие пульса (Pulselessness) — дистальнее уровня окклюзии.

3. Бледность / мраморность (Pallor) — затем цианоз, похолодание.

4. Парестезии / анестезия (Paresthesia) — онемение, «ползание мурашек», затем потеря чувствительности.

5. Паралич (Paralysis) — невозможность активных движений стопой/пальцами (поздний признак ишемии).

Диагностика ОАН:

• Физикальная: осмотр (цвет, температура), пальпация пульса на a.femoralis, poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior.

• Допплеровский индекс (ЛПИ) — систолическое АД на голени / на плече. <0,9 — патология; <0,4 — критическая ишемия.

• Дуплексное сканирование — определяет уровень и причину окклюзии (эмбол, тромб).

• КТ-ангиография — золотой стандарт для планирования эндоваскулярной операции (при стабильном пациенте).

• Лабораторно: повышение КФК, миоглобин, лактат (при длительной ишемии — риск рабдомиолиза и острой почки).

Б. Острая венозная непроходимость (глубокий венозный тромбоз — ГВТ)

Причины: триада Вирхова — повреждение эндотелия (травма, операция), замедление кровотока (иммобилизация), гиперкоагуляция (рак, беременность, ОК, генетические тромбофилии).

Симптомы:

• Отек всей голени/бедра, «слоновость», кожа блестит.

• Боль распирающего характера, усиливающаяся при ходьбе (симптом Хоманса — боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы).

• Цвет — цианоз, возможно полнокровие подкожных вен.

• Температура местная повышена, иногда общая субфебрильная.

• Симптом Мозеса — болезненность при сдавлении голени переднезаднем направлении.

Диагностика ГВТ:

• Шкала Wells (клиническая оценка вероятности ГВТ).

• D-димер — высокочувствительный метод, отрицательный результат практически исключает ГВТ (у амбулаторных пациентов).

• Компрессионное дуплексное УЗИ вен — золотой стандарт. Критерий: неполная сжимаемость просвета датчиком, визуализация тромба, отсутствие или реверсивный кровоток.

• Флебография — редко (при неясных результатах УЗИ или при подозрении на тромбоз вен таза).

В. Дифференциальная диагностика (острые артериальные vs венозные)

Признак	Острая артериальная	Острая венозная (ГВТ)
Цвет конечности	Бледная → мраморная → цианотичная	Цианотичная, синюшная
Температура	Холодная	Теплая (или нормальная)
Отек	Отсутствует или минимален	Выраженный, плотный
Пульс	Отсутствует дистальнее окклюзии	Сохранен (ослаблен при массивном отеке)
Боль	Внезапная, мучительная	Распирающая, нарастающая
Двигательные нарушения	Ранние (парестезии → паралич)	Отсутствуют (кроме тяжелого флегмазией)

Неотложность: ОАН — это часы (6–8 часов до необратимой ишемии). ГВТ — риск тромбоэмболии легочной артерии, но нет критической ишемии конечности.