- •Билет 1.
- •1. Причины кровотечений из верхних отделов жкт и признаки их тяжести
- •2. Классификация кишечной непроходимости: динамическая и механическая формы
- •3. Варикозная болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника и диагностика
- •Билет 2.
- •1. Основные причины кровотечений из нижних отделов жкт
- •2. Основные симптомы и осложнения грыж живота
- •3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика
- •Билет 3.
- •1. Желчнокаменная болезнь (жкб) как причина механической желтухи: патогенез и клиника
- •2. Методика обследования хирургического больного
- •I. Субъективное обследование:
- •II. Физикальное обследование:
- •III. Лабораторные методы:
- •IV. Инструментальные методы (по целям):
- •V. Специальные методы (по показаниям):
- •3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика
- •Билет 4.
- •2. Острый аппендицит: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
- •Симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах):
- •3. Острый мастит: классификация, клиника и лечение
- •1. По течению:
- •2. По стадии/форме (клиническая классификация):
- •1. Серозная и инфильтративная стадия (консервативное):
- •2. Гнойный мастит (хирургическое):
- •3. Критерии эффективности лечения:
- •Билет 5.
- •1. Причины непроходимости пищевода и виды дисфагии
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, сроки и объем операции
- •3. Абсцесс легкого: клиника, диагностика и показания к операции
- •Билет 6.
- •1. Клиника, диагностика и предоперационная подготовка при кишечной непроходимости
- •Инструментальная:
- •Обзорная рентгеноскопия/рентгенография брюшной полости (стоя и лежа):
- •2. Тромбофлебит, флеботромбоз и илеофеморальный тромбоз: диагностика и лечение
- •3. Эмпиема плевры: этиология, патогенез и клиника
- •Билет 7.
- •1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы
- •2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение
- •3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
- •Билет 8.
- •VII. План обследования
- •3. Диагностика кровотечения из нижних отделов жкт и роль инструментальных методов
- •Неясный источник (отрицательные колоноскопия и эгдс):
- •Билет 9.
- •1. Осложнения острого аппендицита и показания к аппендэктомии
- •2. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы
- •3. Узи, эрхпг и кт в диагностике механической желтухи при жкб
- •Билет 10.
- •1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
- •3. Инструментальная диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
- •Билет 11.
- •1. Трофические язвы и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей
- •Консервативное (базовое):
- •Хирургическое (при критической ишемии, III–IV стадии):
- •2. Острая и хроническая эмпиема плевры: диагностика и лечение
- •3. Диагностика и лечение стриктур, кардиоспазма и опухолей пищевода
- •Билет 12.
- •1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения
- •Билет 13.
- •1. Рак щитовидной железы: клиника, диагностика и принципы лечения
- •2. Показания к операции и объем вмешательства при кровотечении из нижних отделов жкт
- •3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
- •Билет 14.
- •1. Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение
- •2. Показания к эндоскопическому и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
- •3. Курация хирургического больного: цели и порядок представления пациента
- •Билет 15.
- •1. Хронические нагноительные заболевания легких и их связь с патологией полости рта
- •2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
- •3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
- •Билет 16.
- •1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения
- •2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика
- •3. Острый панкреатит: формы, осложнения и принципы лечения
3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью (ПОН) и высокой летальностью.
А. Классификация:
Признак |
Виды |
По распространенности |
• Местный (занимает до 2 анатомических областей) • Распространенный (разлитой) (занимает >2 областей, обычно весь живот) |
По характеру экссудата |
• Серозный (ранний) • Фибринозно-гнойный • Гнойный • Гнилостный (ихорозный — анаэробы) • Желчный • Калловый • Геморрагический |
По стадии (по Simkovics, 1970-е) |
• Реактивная (первые 24 ч): местная реакция, лейкоцитоз, лихорадка. • Токсическая (24–72 ч): нарастание интоксикации, эндотоксикоз, тахикардия, парез кишечника. • Терминальная (>72 ч): глубокая ПОН, септический шок, олигоанурия, угнетение сознания. |
Б. Источники перитонита (основные):
Источник |
Заболевания |
Частота |
Воспалительный |
Острый аппендицит (перфорация/гангрена), острый холецистит (перфорация), панкреатит (ферментативный перитонит), дивертикулит (толстая кишка), сальпингит, орхоэпидидимит |
50-60% |
Перфоративный (полого органа) |
Перфоративная язва желудка/ДПК, перфорация тонкой/толстой кишки (опухоль, инородное тело, язва, дивертикул, болезнь Крона, туберкулез) |
20-25% |
Травматический |
Открытые и закрытые травмы живота с повреждением полых органов |
10-15% |
Послеоперационный |
Несостоятельность швов анастомоза, инфицирование при операциях |
5-10% |
Гематогенный |
Пневмококковый перитонит (редко, у детей, без видимого источника) |
<1% |
Постдиализный (на перитонеальном диализе) |
Хроническая бактериальная контаминация |
Специфическая группа |
В. Принципы комплексного лечения перитонита (триада):
Хирургическое лечение (экстренное!) — устранение источника.
Антибактериальная терапия — эмпирическая до посева.
Интенсивная терапия (коррекция гомеостаза, детоксикация, поддержка органов).
Подробно по каждому принципу:
Принцип |
Содержание |
1. Хирургия (лапаротомия — срединная) |
• Санация брюшной полости: удаление экссудата, гноя, кала, желчи, фибрина. • Устранение источника: ушивание перфорации/резекция органа, аппендэктомия, холецистэктомия, иссечение нежизнеспособных тканей, сальников. • Интраоперационная лаваж (5-10 литров теплого 0,9% NaCl или антисептиков: хлоргексидин, диоксидин — с осторожностью). • Дренирование: установка многоканальных дренажей в поддиафрагмальные пространства, подпеченочное, малый таз, по бокам для послеоперационной санации. |
2. Антибиотики (эмпирически, в/в, высокие дозы) |
• Схемы: Карбапенем (меропенем, имипенем/циластатин) — при тяжелом и крайне тяжелом. *Цефалоспорин 3/4 + метронидазол* (цефтриаксон + метронидазол, цефепим + метронидазол). Пиперациллин/тазобактам (тазоцин) — монотерапия. Тигециклин (при риске МРЗС + анаэробы). • Коррекция по посеву (взять материал интраоперационно). |
3. Интенсивная терапия (в ОРИТ) |
• Инфузионная: коллоиды/кристаллоиды, коррекция электролитов, альбумин (при гипопротеинемии). • Вазопрессоры (норадреналин при септическом шоке). • Детоксикация: форсированный диурез, гемодиафильтрация (при ОПН, сепсисе), плазмаферез (по показаниям). • Респираторная поддержка: оксигенотерапия, ИВЛ при ОРДС. • Нутритивная поддержка: парентеральное + раннее энтеральное зондовое питание. • Контроль гликемии (инсулин), профилактика стресс-язв (ИПП), тромбопрофилактика. |
Г. Послеоперационное ведение (важное):
Релапаротомия по требованию (при ухудшении, нарастании маркеров сепсиса, неэффективности консервативной терапии) или программируемая релапаротомия (лапаростомия) — через 24–48 часов для повторной санации (метод выбора при распространенном гнойном или гнилостном перитоните, панкреонекрозе).
Динамический мониторинг: шкала SOFA, прокальцитонин (ПКТ), лейкоциты, СРБ, лактат, диурез.
Летальность при распространенном перитоните достигает 20–50%, при тяжелом сепсисе/шоке — 50–80%. Ключевые факторы выживания: ранняя операция (в первые 6 часов), адекватная санация, антибиотики широкого спектра и органо-протективная интенсивная терапия.