- •Билет 1.
- •1. Причины кровотечений из верхних отделов жкт и признаки их тяжести
- •2. Классификация кишечной непроходимости: динамическая и механическая формы
- •3. Варикозная болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника и диагностика
- •Билет 2.
- •1. Основные причины кровотечений из нижних отделов жкт
- •2. Основные симптомы и осложнения грыж живота
- •3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика
- •Билет 3.
- •1. Желчнокаменная болезнь (жкб) как причина механической желтухи: патогенез и клиника
- •2. Методика обследования хирургического больного
- •I. Субъективное обследование:
- •II. Физикальное обследование:
- •III. Лабораторные методы:
- •IV. Инструментальные методы (по целям):
- •V. Специальные методы (по показаниям):
- •3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика
- •Билет 4.
- •2. Острый аппендицит: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
- •Симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах):
- •3. Острый мастит: классификация, клиника и лечение
- •1. По течению:
- •2. По стадии/форме (клиническая классификация):
- •1. Серозная и инфильтративная стадия (консервативное):
- •2. Гнойный мастит (хирургическое):
- •3. Критерии эффективности лечения:
- •Билет 5.
- •1. Причины непроходимости пищевода и виды дисфагии
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, сроки и объем операции
- •3. Абсцесс легкого: клиника, диагностика и показания к операции
- •Билет 6.
- •1. Клиника, диагностика и предоперационная подготовка при кишечной непроходимости
- •Инструментальная:
- •Обзорная рентгеноскопия/рентгенография брюшной полости (стоя и лежа):
- •2. Тромбофлебит, флеботромбоз и илеофеморальный тромбоз: диагностика и лечение
- •3. Эмпиема плевры: этиология, патогенез и клиника
- •Билет 7.
- •1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы
- •2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение
- •3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
- •Билет 8.
- •VII. План обследования
- •3. Диагностика кровотечения из нижних отделов жкт и роль инструментальных методов
- •Неясный источник (отрицательные колоноскопия и эгдс):
- •Билет 9.
- •1. Осложнения острого аппендицита и показания к аппендэктомии
- •2. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы
- •3. Узи, эрхпг и кт в диагностике механической желтухи при жкб
- •Билет 10.
- •1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
- •3. Инструментальная диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
- •Билет 11.
- •1. Трофические язвы и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей
- •Консервативное (базовое):
- •Хирургическое (при критической ишемии, III–IV стадии):
- •2. Острая и хроническая эмпиема плевры: диагностика и лечение
- •3. Диагностика и лечение стриктур, кардиоспазма и опухолей пищевода
- •Билет 12.
- •1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения
- •Билет 13.
- •1. Рак щитовидной железы: клиника, диагностика и принципы лечения
- •2. Показания к операции и объем вмешательства при кровотечении из нижних отделов жкт
- •3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
- •Билет 14.
- •1. Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение
- •2. Показания к эндоскопическому и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
- •3. Курация хирургического больного: цели и порядок представления пациента
- •Билет 15.
- •1. Хронические нагноительные заболевания легких и их связь с патологией полости рта
- •2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
- •3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
- •Билет 16.
- •1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения
- •2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика
- •3. Острый панкреатит: формы, осложнения и принципы лечения
2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
ГПДЗ включает: головку поджелудочной железы, дистальный отдел холедоха, ДПК (особенно фатеров сосок), большой дуоденальный сосочек (БДС) и прилегающие ткани.
Наиболее частые злокачественные опухоли: рак головки поджелудочной железы (70-80%), рак БДС, рак дистального холедоха, рак ДПК, рак желчного пузыря с инвазией в протоки.
А. Радикальные операции (с онкологической резекцией R0):
Операция |
Объем |
Показания |
Результаты |
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — операция Уиппла |
Удаление головки поджелудочной железы, ДПК, дистальной части холедоха, желчного пузыря. Реконструкция: панкреатикоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, гастро/дуоденоеюноанастомоз (2 петлевой или по Child) |
Рак головки поджелудочной (при отсутствии метастазов и инвазии в ЧСА/ВВ), рак БДС, рак дистального холедоха, рак ДПК |
5-летняя выживаемость: рак головки ПЖ — 15–25%; рак БДС — 40–60%; рак ДПК/холедоха — 30–50% |
Тотальная панкреатодуоденэктомия |
ПДР + удаление тела и хвоста поджелудочной железы + спленэктомия |
Мультицентрический рак ПЖ, крупные опухоли с захватом тела, наследственный панкреатит с малигнизацией |
Высокий риск постоперационного сахарного диабета (хрупкий). Применяется редко |
Расширенные и комбинированные резекции |
ПДР + резекция воротной вены/брыжеечных вен (с реконструкцией), резекция печени (метастазы), резекция ободочной кишки |
Местнораспространенные опухоли с инвазией в ВВ/БВ (без отдаленных метастазов) |
Увеличивает резектабельность, но 5-летняя выживаемость остается низкой (10–15%) |
Б. Паллиативные операции (не удаляют опухоль, устраняют осложнения):
Осложнение |
Цель |
Виды операций |
Механическая желтуха |
Восстановить отток желчи (уменьшить билирубинемию, зуд, холемический токсикоз) |
• Чреспеченочное дренирование (ЧЧХ) под УЗ/КТ — наружное или наружно-внутреннее (стентирование) • Эндоскопическое стентирование холедоха (при опухоли БДС/панкреатической) • Холецистоеюностомия (при проходимом пузырном протоке) • Холедохоеюностомия — наложение обходного анастомоза (операция с высокой травмой, но эффективна) |
Дуоденальная непроходимость |
Восстановить пассаж пищи (рвота, кахексия) |
• Гастроеюностомия (обходной анастомоз) — лапароскопически или открыто • Эндоскопическое стентирование ДПК (при коротком стенозе) |
Болевой синдром (при врастании в чревное сплетение) |
Обезболивание (при неэффективности опиоидов) |
• Чрескожная или интраоперационная нейролизис чревного сплетения (спирт, фенол) • Радиочастотная абляция сплетения |
Билиарный сепсис / холангит (при инфицированной желтухе) |
Дренирование желчных протоков (неотложная паллиативная помощь) |
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия + назобилиарное дренирование • ЧЧХ дренирование |
В. Критерии радикальности vs паллиатива:
Критерий |
Радикальная операция (R0) |
Паллиативная операция |
Резекция |
Полное удаление макроскопической опухоли (микроскопически край чистый — R0) |
Удаление только осложнений (обструкция, желтуха) |
Метастазы |
Нет отдаленных метастазов (M0) |
M1 (печень, брюшина, лимфоузлы за пределами резекции) |
Инвазия |
Нет инвазии в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, воротную вену (если можно резецировать) |
Инвазия в магистральные артерии (ЧС, ВБА) — нерезектабельно |
Состояние пациента |
ASA I–III, функционально оперируемый |
ASA IV, тяжелая кахексия, декомпенсация печени |
Современная тактика: В специализированных центрах до операции проводят неоадъювантную химиотерапию (FOLFIRINOX, Gemcitabine + Nab-паклитаксел) при раке ПЖ с пограничной резектабельностью, чтобы повысить шанс R0.