- •Билет 1.
- •1. Причины кровотечений из верхних отделов жкт и признаки их тяжести
- •2. Классификация кишечной непроходимости: динамическая и механическая формы
- •3. Варикозная болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника и диагностика
- •Билет 2.
- •1. Основные причины кровотечений из нижних отделов жкт
- •2. Основные симптомы и осложнения грыж живота
- •3. Острые заболевания сосудов нижних конечностей: симптомы и диагностика
- •Билет 3.
- •1. Желчнокаменная болезнь (жкб) как причина механической желтухи: патогенез и клиника
- •2. Методика обследования хирургического больного
- •I. Субъективное обследование:
- •II. Физикальное обследование:
- •III. Лабораторные методы:
- •IV. Инструментальные методы (по целям):
- •V. Специальные методы (по показаниям):
- •3. Зоб и тиреотоксикоз: клиника и диагностика
- •Билет 4.
- •2. Острый аппендицит: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
- •Симптомы раздражения брюшины (при деструктивных формах):
- •3. Острый мастит: классификация, клиника и лечение
- •1. По течению:
- •2. По стадии/форме (клиническая классификация):
- •1. Серозная и инфильтративная стадия (консервативное):
- •2. Гнойный мастит (хирургическое):
- •3. Критерии эффективности лечения:
- •Билет 5.
- •1. Причины непроходимости пищевода и виды дисфагии
- •2. Острый холецистит: клиника, диагностика, сроки и объем операции
- •3. Абсцесс легкого: клиника, диагностика и показания к операции
- •Билет 6.
- •1. Клиника, диагностика и предоперационная подготовка при кишечной непроходимости
- •Инструментальная:
- •Обзорная рентгеноскопия/рентгенография брюшной полости (стоя и лежа):
- •2. Тромбофлебит, флеботромбоз и илеофеморальный тромбоз: диагностика и лечение
- •3. Эмпиема плевры: этиология, патогенез и клиника
- •Билет 7.
- •1. Оперативное лечение грыж живота: общие принципы
- •2. Облитерирующий эндартериит и атеросклеротический тромбангиит: стадии и лечение
- •3. Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейса и раке желудка
- •Билет 8.
- •VII. План обследования
- •3. Диагностика кровотечения из нижних отделов жкт и роль инструментальных методов
- •Неясный источник (отрицательные колоноскопия и эгдс):
- •Билет 9.
- •1. Осложнения острого аппендицита и показания к аппендэктомии
- •2. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы
- •3. Узи, эрхпг и кт в диагностике механической желтухи при жкб
- •Билет 10.
- •1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
- •3. Инструментальная диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
- •Билет 11.
- •1. Трофические язвы и окклюзионные поражения артерий нижних конечностей
- •Консервативное (базовое):
- •Хирургическое (при критической ишемии, III–IV стадии):
- •2. Острая и хроническая эмпиема плевры: диагностика и лечение
- •3. Диагностика и лечение стриктур, кардиоспазма и опухолей пищевода
- •Билет 12.
- •1. Диабетическая ангиопатия: патогенез и методы лечения
- •Билет 13.
- •1. Рак щитовидной железы: клиника, диагностика и принципы лечения
- •2. Показания к операции и объем вмешательства при кровотечении из нижних отделов жкт
- •3. Ущемленная грыжа как причина странгуляционной непроходимости: объем операции
- •Билет 14.
- •1. Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение
- •2. Показания к эндоскопическому и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
- •3. Курация хирургического больного: цели и порядок представления пациента
- •Билет 15.
- •1. Хронические нагноительные заболевания легких и их связь с патологией полости рта
- •2. Радикальные и паллиативные операции при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны (гпдз)
- •3. Перитонит: классификация, источники и принципы комплексного лечения
- •Билет 16.
- •1. Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика и принципы лечения
- •2. Перфорация пищевода, медиастинит и сужение выходного отдела желудка: признаки и тактика
- •3. Острый панкреатит: формы, осложнения и принципы лечения
Билет 10.
1. Острый гнойный холангит: диагностика и лечебная тактика
Острый гнойный холангит — инфекционно-воспалительное заболевание желчных протоков с накоплением гноя под давлением, часто протекающее на фоне обтурации (камень, стриктура, опухоль).
А. Диагностика
Клиническая триада Шарко (классическая):
Лихорадка с ознобами (гектическая, 39–40°С)
Боли в правом подреберье
Желтуха
Пентада Рейнольдса (при тяжелом/септическом течении): триада + нарушение сознания + септический шок (гипотензия).
Лабораторные признаки:
Лейкоцитоз (>15–20×10⁹/л) со сдвигом влево, повышение СРБ, прокальцитонина (>2 нг/мл).
Холестаз: повышение билирубина (прямой фракции), ЩФ, ГГТП.
«Печеночные пробы»: АЛТ, АСТ умеренно повышены (цитолиз).
Посев крови (гемокультура) — положителен у 30–50%.
Инструментальная диагностика:
УЗИ брюшной полости — расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков («двойной ствол» или «симптом яблочного огрызка» — обтурация), выявление камней, стриктур, опухоли, возможен гной в протоках (слабоэхогенные взвеси).
КТ / МР-холангиография (МРХПГ) — визуализирует уровень и причину обструкции, признаки холангита (утолщение стенки протоков, перипротоковый отек).
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — золотой стандарт и лечебная процедура (папиллосфинктеротомия + литоэкстракция + назобилиарное дренирование).
Чрескожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) — при неудачной ЭРХПГ или у пациентов с измененной анатомией (после гастрэктомии).
Б. Лечебная тактика
Принцип: Неотложная декомпрессия желчных путей + антибиотики (без декомпрессии антибиотики неэффективны).
Консервативная стартовая терапия (параллельно подготовке к дренированию):
Антибиотики широкого спектра (в/в):
Карбапенемы (меропенем, имипенем)
Цефалоспорины III–IV + метронидазол (цефтриаксон/цефтазидим + метронидазол)
Пиперациллин/тазобактам (тазоцин)
Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), вазопрессоры (при шоке).
Контроль гемостаза, коррекция коагулопатии.
Экстренная декомпрессия (в течение 4–24 часов):
Метод выбора: ЭРХПГ + папиллосфинктеротомия + назобилиарное дренирование (удаление гноя, снижение давления).
Альтернатива: ЧЧХГ + наружное/внутреннее дренирование (при невозможности ЭРХПГ).
Временное дренирование: при критическом состоянии — простое наружное дренирование под УЗИ-контролем.
Второй этап (после стабилизации, 4–6 нед):
Устранение причины (холецистэктомия, холедохолитотомия, резекция протока/опухоли).
Ключевое правило: При пентаде Рейнольдса показатели смертности без декомпрессии > 50%, с декомпрессией — < 10–20%.
2. Гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь: клиника и лечение
А. Гангрена легкого
Определение: быстро прогрессирующий некроз легочной паренхимы с их гнилостным распадом, без четкой границы с здоровой тканью.
Клиника:
Тяжелейшее состояние: высокая лихорадка (39–40°С), ознобы, интоксикация, кахексия.
Кашель с обильной гнилостной мокротой (зловонной, иногда «мясные помолы»), отхождение может быть скудным (задержка дренирования).
Боли в грудной клетке (вовлечение плевры), одышка, гемоптиз.
Физикально: зона притупления, ослабление дыхания, влажные хрипы.
Лечение:
Консервативное (при отсутствии сепсиса и возможности дренирования):
Антибиотики в/в (карбапенемы + клиндамицин/метронидазол, линезолид) + санационные бронхоскопии.
Инфузионная, респираторная поддержка, нутритивная поддержка.
Постуральный дренаж, муколитики.
Хирургическое (абсолютные показания — легочное кровотечение, пиопневмоторакс, неэффективность консервативной терапии 3–5 дней, сепсис):
Лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. Открытое дренирование (пневнотомия) — паллиатив при неоперабельном состоянии.
Прогноз: Летальность 25–50%.
Б. Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ)
Определение: необратимые локальные расширения бронхов с хроническим воспалением и гноем.
Клиника:
Основная триада: хронический кашель с обильной гнойной мокротой («полным ртом»), кровохарканье (часто), одышка.
Обострения: повышение температуры, увеличение мокроты, усиление интоксикации.
Физикально: влажные крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах, пальцы «барабанные палочки», ногти «часовые стекла».
Лечение:
Консервативное (основное):
Постуральный дренаж, вибрационный массаж, муколитики, бронхолитики (при обструкции).
Антибиотики (по мокроте: H.influenzae, P.aeruginosa, S.pneumoniae): цефалоспорины III, фторхинолоны, карбапенемы.
Санационные бронхоскопии (с введением антибиотиков, Н-ацетилцистеина).
Хирургическое (при локализованных формах и неэффективности консервативной терапии, рецидивирующих кровотечениях):
Резекция пораженной доли (лобэктомия, сегментэктомия).
Отличие: БЭБ — хроническое, волнообразное течение. Гангрена легкого — острый деструктивный процесс с быстрой декомпенсацией.