2. Диагностика и дифференциальная диагностика стенокардии в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Показания к госпитализации.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т). В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как "взяли в тиски», «на грудь положили плиту", реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к назначению наркотических анальгетиков.

Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди.

1. Боли внекардиального происхождения.

1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах ребернохрящевых сочленений).

1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром.

1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка.

1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника.

2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана.

3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию).

4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка.

5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния.

Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния. Диагностические стратегии при стенокардии:

1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронарная ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства.

3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией. В практике наиболее часто используют первые два подхода.

Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года. Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти: • стенокардия продолжительностью 20 мин и более; • стенокардия покоя в сочетании с повторным эпизодом без болевой ишемии по ЭКГ; • ранняя постинфарктная стенокардия; • нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы); • развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии; • низкая фракция выброса (менее 40%); • поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений.

К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся: • высокая толерантность к физической нагрузке; - нормальная функция левого желудочка (ЛЖ); • малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии: • нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);

• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);

• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);

• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.);

• при декомпенсации СН.

Показания к коронарографии: 1. Тяжелая стенокардия (III-IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии. 2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. 3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма. 4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов. 5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозные меры: 1. Снижение избыточной массы тела. 2. Прекращение курения. 3. Диета. Лекарственное лечение: 1. Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли.

2. Антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50-100 мг/сутки - при отсутствии противопоказаний).

3. Нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) - изосорбида-5- мононитраты или изосорбида динитраты от 10 до 60 мг/сутки; альтернатива нитратам - сиднонимины (молсидомин - от 4 до 16 мг в сутки).

4. Бета-адреноблокаторы (БАБ) - при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): производные бензотиазепина (дилтиазем - 40-120 мг в сутки), производные фенилалкиламина (верапамил) - при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам - 20-40 мг 3 раза в день.

6. Гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) - симвастатин 10-20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты).

7. Метаболический препарат триметазидин 35 мг 2 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов) или при противопоказаниях к одному из классов антиангинальных препаратов.

Практические рекомендации:

1. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 6 месяцев при стабильном течении заболевания.

2. Прием ацетилсалициловой кислоты, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) - при отсутствии противопоказаний, статинов, триметазидина.

3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).