3. Ранняя диагностика рака желудка в условиях поликлиники. Тактика врача-терапевта участкового. Реабилитация больных. Диспансеризация. Вопросы мсэ.

1. Раком желудка чаще заболевают люди, страдающие хроническими болезнями желудка. Это длительно незаживающие язвы желудка, полипоз, культя желудка после его резекции по любому поводу, гастриты.

2. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, причем с возрастом эта разница увеличивается.

3. Клинические признаки развиваются относительно медленно - от нескольких недель до года. При этом самопроизвольное ограничение пищевого режима, вызываемые больными срыгивания и рвоты, облегчают их состояния, а соблюдение диеты, назначение спазмолитиков, ферментных препаратов может привести к значительному улучшению самочувствия и состояния, вплоть до прибавки в массе тела, чем отдаляется время для правильного распознавания опухоли и принятия своевременных мер.

4. Для ранней диагностики применяется комплексный метод обследования, включающий рентгенологическое обследование, фиброгастроскопию с прицельной биопсией и цитологическим исследованием соскобов со слизистой оболочки. Это позволяет установить диагноз рака желудка у 97,4% обследованных.

Клинически ранние и локальные формы рака желудка обычно протекают без выраженных симптомов. У больных на этой стадии наблюдают умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желудке, неопределенные боли, гипохромную анемию, потерю массы тела и аппетита за счет сниженной кислотности.

При клиническом обследовании можно обнаружить пальпируемую опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области следует провести пальпацию в целях выявления метастатических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга.

Легче всего метастазы малого таза выявить при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.

Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимости оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием.

• Обязательны визуализация опухоли и биопсия. Если язвы желудка не заживают в течение 6 нед, необходима повторная биопсия.

Показания для направления на МСЭ. Направлению на МСЭ подлежат: — радикально оперированные больные на ранних стадиях без последствий, работающие в противопоказанных видах и условиях труда; — радикально оперированные больные на ранних стадиях заболевания и при постгастрорезекционных синдромах средней и тяжелой степеней; — больные после радикального лечения на IIIБ и IVA стадиях заболевания без последствий — в связи с сомнительным прогнозом; инкурабельные больные и больные после паллиативного лечения — в связи с неблагоприятным прогнозом.

4. Диагностика и неотложная помощь при астматическом статусе. Тактика врача-терапевта участкового.

Астматический статус (АС) – это синдром острой дыхательной недостаточности у больных бронхиальной астмой, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.

В возникновении приступа удушья большую роль играет повышенная секреция желез бронхов, отек слизистой бронхов, спазм бронхов. Чаще всего приступ возникает ночью. Выдох обычно затруднен, вдох короткий.

Клиническая картина

I стадия (компенсации):

• Клинические симптомы обострения бронхиальной астмы тяжелой степени, резистентного к проводимой терапии.

II стадия (декомпенсации):

• Количественное расстройство сознания до спутанности;

• Аускультативно: появление участков «немого лёгкого»;

• Выраженный цианоз кожных покровов и экспираторная одышка, тахикардия и артериальная гипотензия.

III стадия (гиперкапнической и гипоксической комы):

• Количественное расстройство сознания до сопора и комы;

• Аускультативно: «немое легкое»;

• Выраженный цианоз кожных покровов, брадикардия и артериальная гипотензия.

Астматический статус I-II стадия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;

2. Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

3. Ингаляторное введение увлажненного О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) (скорость потока и концентрация О2 в смеси подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание SpО2 на уровне не ниже 92%)

4. Беродуал – 2-2,5 мл (40-50 капель) ингаляционно небулайзером, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

• Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ (дозированных аэрозольных ингаляторов), синхронизируя с вдохом пациента повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

5. Если не использован ранее:

• Будесонид (Пульмикорт) -1-2 мг ингаляционно небулайзером;

6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

7. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

8. Если не введены ранее:

• Преднизолон – 2 мг/кг (до 300 мг) в/в (внутрикостно) болюсом;

• Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом; 

9. Если не введен ранее и при отсутствии артериальной гипотензии и других противопоказаний:

• Эуфиллин – до нагрузочной дозы 5-6 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

Поддерживающая доза:

• Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

• Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

Астматический статус III стадия

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей;

2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

3. Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией увлажненного 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. Если не введены ранее:

• Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом (до 300 мг), или, и

• Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

 

7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ (для индукции в наркоз, при отсутствии противопоказаний, использовать Кетамин);

• ИВЛ в режиме нормовентиляции;

• Зонд в желудок;

Билет 5.

1. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Основные типы амбулаторно-поликлинических учреждений. Основные задачи поликлиники. Структура поликлиники.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановления здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. (Федеральный закон Р.Ф. от 21 ноября 2011г. №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Р.Ф.»).

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи. Организация оказания ПМСП осуществляется в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность.

В основе организации ее оказания лежит территориально-участковый принцип, предусматривающий формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом права пациента на выбор врача и медицинской организации. В целях обеспечения указанного права допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

ПРИНЦИПЫ профилактическая направленность, доступность, участковость, преемственность и этапность лечения

Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь.

Типы учреждений, оказывающие ПМСП (в перспективе):

I. внебольничную помощь:

1.ФАП, сельские врачебные амбулатории; городские врачебные амбулатории;

2.территориальные поликлиники (в городах);

3.станции и подстанции скорой медицинской помощи;

4.другие типы учреждений: медико-социальные центры для обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, поликлинические реабилитационные центры (одно- и многопрофильные), медико-генетические консультации, консультации "Брак и семья", центры психического здоровья и др.

II. больничную помощь.

Система больничной ПМСП, в т.ч. социальной, должна включать:

- участковые, районные, городские общепрофильные больницы;

- стационарные реабилитационные центры;

- больницы для хронических больных;

- дома сестринского ухода;

- пансионаты.

Участковый принцип сохраняется, однако, это не исключает свободный выбор врача. Пациенту предоставляется право выбора врача и учреждения.

Задачи поликлиники:

1. Оказание квалифицированной специализированной помощи населению в поликлинике и на дому. 2. Проведение комплексных профилактических мероприятий на территории обслуживания. 3. Организация диспансерного наблюдения населения – подростки, рабочие, онкобольные, Сердечно-Сосудистые-больные. 4. Организация санитарно-гигиенического воспитания и обучения населения, пропаганда здорового образа жизни. 5. Изучение причин заболеваемости населения, причин инвалидности, смертности.

Структура городской поликлиники.

· Регистратура.

· Отделение профилактики (в крупных поликлиниках).

· Отделение восстановительного лечения (в крупных поликлиниках).

· Лечебно-профилактическое отделение: кабинеты участковых терапевтов; подростковый кабинет; специальные кабинеты – неврологический, лор и др. Количество специальностей определяется категорией.

· Вспомогательно-диагностическое отделение: рентген-кабинет, лаборатория, кабинет функциональной диагностики, эндоскопический кабинет.

· Управление поликлиникой: кабинет главного врача, заместителей главного врача, кабинет мед. статистики, АХЧ. Руководит поликлиникой – главный врач поликлиники. Если поликлиника объединена со стационаром, то руководит зам. главного врача по поликлинике.