2. Диагностика и лечение больных с хроническим панкреатитом в поликлинических условиях. Профилактика обострений. Диспансерное наблюдение. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

1. Абдоминальная боль (80-95%) - наиболее частый симптом. Характеристика боли:

- рецидивирующая или постоянная;

- может быть ноющей или «жгучей», усиливаясь до очень интенсивной (отек поджелудочной железы, растяжение ее капсулы);

- спастического характера (при спазме сфинктеров);

- локализуется в левой верхней половине живота, в подложечной области;

- появляется или усиливается после еды (через 30-40 мин), особенно после жирной, жареной, острой пищи, приема алкоголя, может

сопровождаться тошнотой, рвотой;

- иррадиирует в спину, в левую половину поясничной области или приобретает опоясывающий характер, возможна иррадиация в левую руку, ключицу, под левую лопатку;

- проходит при голодании (у пациентов может быть боязнь приема пищи), при наклоне вперед.

2. Стеаторея связана с развитием внешнесекреторной недостаточности вследствие замещения функциональной ткани поджелудочной железы фиброзной тканью.

3. Диарея (50%). Стул неоформленный, большого объема (более 500 мл), с неприятным запахом, плохо смывающийся (стеаторея).

4. Уменьшение массы тела (80%), особенно характерно для поздних стадий ХП при развитии внешнесекреторной недостаточности.

5. Тошнота и рвота (не приносит облегчения)

6. Симптомы сахарного диабета. При осмотре больного могут выявляться: - на коже груди и живота - «красные капельки», не исчезающие при надавливании; - желтушность кожи и видимых слизистых (нарушение проходимости общего желчного протока);

Обязательные лабораторные исследования:

- общий анализ крови (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево);

- общий анализ мочи (наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном варианте, повышение диастазы при обострении);

- общий билирубин и фракции (повышение прямого билирубина при обструкции);

- АсАТ, АлАТ;

- ЩФ, ГГТП (повышены при обструкции);

- амилаза крови (повышается при выраженном обострении);

- липаза крови (повышение при обострении);

- копрограмма (креаторея, стеаторея, амилорея при внешнесекреторной недостаточности);

- сахар крови (гипергликемия при нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы);

Обязательные инструментальные исследования:

1. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (камни в желчном пузыре, ПЖЖ).

2. УЗИ органов брюшной полости. Оцениваются форма, размеры поджелудочной железы, очаговое или диффузное увеличение, четкость контуров, эхогенность поджелудочной железы, наличие расширения вирсунгова протока, наличие псевдокист (при увеличении размеров железы, выраженной неоднородности структуры, сдавлении селезеночной вены, отеке парапанкреатической клетчатки, наличии жидкости в полости малого сальника, брюшной полости необходима консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации).

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (изменения в протоковой системе: расширение или стриктуры вирсунгова протока, камни в протоках и др.).

4. Двукратно выполняется УЗИ поджелудочной железы.

Лечение.

1) прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;

2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;

3) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;

4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;

5) нутритивная поддержка;

6) скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.

При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день.

Антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков.

Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. — на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка

Амбулаторно-поликлиническое лечение При умеренном обострении хронического панкреатита проводится лекарственная терапия с назначением обезболивающих, антисекреторных, спазмолитических, ферментных препаратов, антацидов, прокинетиков на фоне соблюдения диетических рекомендаций.

При легком течении повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год.