2.Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии в условиях поликлиники.

При АГ больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности. Боли в области сердца часто сопутствуют повышению АД. Головная боль часто сопровождается головокружением, пошатыванием при ходьбе, мельканием "мушек", шумом в ушах. Кардиалгии могут быть упорными, не купируются нитратами и уменьшаются от приёма седативных.

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

- данные о наличии сопутствующих заболеваний, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

1 этап - обязательные (жалобы, анамнез, осмотр, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, экскреторная урография, исследование крови и мочи, электролиты крови).

2 этап - по показаниям (гормоны крови и др.).

Появление перебоев в области сердца, одышки, отёков, увеличения печени свидетельствует в пользу 3 стадии ГБ.

ЭКГ: на 1 стадии - без изменений, во 2-3 стадиях - признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды QRS, депрессия ST и деформация T в V5-V6, I, AVL). Рентгенография грудной клетки: на 1 стадии - без изменений, на 2 - гипертрофия левого желудочка, на 3 стадии - признаки атеросклероза аорты.

Глазное дно: 1 ст. - без изменений, 2-3 ст. - сужение артериол, сдавление ими вен (симптом Салюса), склероз артериол, отёк сетчатки с её отслойкой.

Биохимия крови: повышение уровня холестерина, в-липопротеидов, триглицеридов.

Общий анализ мочи: 1-2 стадии - без изменений, 3 ст. - умеренная альбуминурия.

ЭхоКГ: выявляется ГЛЖ, гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Классификация артериальной гипертонии

1. Определение степени артериальной гипертонии

2. Определение группы риска

3. Определение стадии гипертонической болезни

3. Диагностика, дифференциальная диагностика хронического бронхита в условиях поликлиники, его клинические варианты. Тактика ведения больных в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение. Реабилитация. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Экспертиза нетрудоспособности.

Особое внимание уделяется диагностике хронического бронхита. Очень важно отметить три периода ХБ. Первый редкий кашель курильщика, нет жалоб от аскультативных изменений в легком. Здесь важна инструментальная диагностика. Второй период: одышка, кашель, обострения, появление стойких факультативных изменений в легких. Третий период: нарастание симптомов легочной и легочносердечной недостаточности. При разборе больных особо обращать внимание на аускультацию легких.

Хронический бронхит – длительно текущее, необратимое поражение всех крупных, средних и мелких бронхов. О хроническом бронхите говорят, если в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее 3 месяцев в году. Связан с долговременным раздражением слизистой оболочки бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окислами углерода, серы, азота и другими химическими соединениями) и провоцируется инфекцией (вирусы, бактерии, грибы).

Начало заболевания постепенное: кашель по утрам с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает возникать и ночью, и днем, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным. Мокрота слизистая, в периоды обострения -- слизисто-гнойная или гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют простую неосложненную форму хронического бронхита, гнойную и гиойно-обструктивную. Для последней характерны стойкие нарушения прохождения воздуха по бронхам из-за спазма и отека его слизистой оболочки. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы.

Дифференциальная диагностика

Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни.

Необходимый перечень исследований включает в себя:

1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поля зрения);

2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);

4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального древа; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм).

Диспансерное наблюдение 2 раза в год.

МСЭ. Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% >= ОФВ1 < 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии). Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.