3. Тактика ведения больных с хроническим пиелонефритом в условиях поликлиники. Осложнения и исходы у больных с хроническим пиелонефритом. Показания для госпитализации. Диспанесеризация.

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционновоспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки.

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы: на эпизоды ознобов и субфебрилитета; дискомфорт в поясничной области; утомляемость; общую слабость; снижение работоспособности и т.д.

В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать.

• болезненность при пальпации в области почки; • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны; • наличие полиурии.

при лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

При обострении хронического пиелонефрита рекомендуется постельный режим в течение всего периода лихорадки (до 12 нед). Стационарное лечение показано при выраженных обострениях и осложнениях заболевания. Диета предусматривает исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. Предпочтение отдается молочно-растительной диете, также включаются мясо, отварная рыба.

Выбор антимикробного препарата зависит от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и от нефротоксичности препаратов, а также от выраженности ХПН. Препараты выбора 1-го ряда: 1) ампициллин по 2-4 г/сут в 4 приема; 2) амоксициллин по 1,5-3 г/сут в 3 приема; 3) амоксициллин-лавулановая кислота по 1,125-1,875 г/сут в 3 приема.

Основные синдромы и осложнения: а) артериальная гипертензия; б) ХПН; в) паранефрит; г) гидронефроз; д) уросепсис; е) дистрофия; ж) анемия.

Прогноз хронического пиелонефрита определяется своевременностью и адекватностью терапии. В противном случае, даже при латентном течении заболевания, постепенно возникают осложнения: артериальная гипертензия (15—20%), анемия, хроническая почечная недостаточность. По сводным данным Европейских центров гемодиализа хронический пиелонефрит является причиной ХПН в каждом пятом случае.

Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год.

4. Диагностика и неотложная помощь при желудочном кровотечении. Тактика врача-терапевта участкового.

Желудочно-кишечное кровотечение – это частое и наиболее грозное осложнение заболеваний ЖКТ (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, эрозивного гастрита или эзофагита, портальной гипертензии, разрыв слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода. Начинается густая рвота кофейного оттенка «кофейной гущи».

• слабость, кожные покровы бледнеют;

• по телу идёт озноб, выступает холодный пот;

• частота пульса и показания артериального давления снижаются;

• больной становится заторможенным, может потерять сознание;

• при язвенных нарушениях начинается густая рвота кофейного оттенка;

• цвет стула становится интенсивно тёмным, появляется кровь в кале.

• Мелена

• Дегтеобразный стул.

Стратегия врача. Больные с острым желудочно-кишечном кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации. Эвакуация осуществляется на носилках лежа на спине, при коллапсе – с приподнятым ножным концом, на санитарном или попутном транспорте, в сопровождении медработника. Не нуждаются в госпитализации пациенты с умеренным кровотечением из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода.

Тактика врача:

- холод, голод и покой. На живот – пузырь со льдом или холодной водой;

- оксигенотерапия;

- α-аминокапроновая кислота 5% раствор 100 мл внутривенно. - викасол 1% раствор 2-4 мл внутривенно.

- при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта – квамател (фамотидин) 40-80 мг в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

- пациентом с массивной кровопотерей – струйное вливание плазмозаменителей в периферические вены (при возможности, она должна продолжаться и во время эвакуации больного).

Критерием эффективности неотложных мероприятий является стабилизация гемодинамики на безопасном для жизни уровне:

ЧСС не более 100 в мин, систолическое давление не менее 90 мм.рт.ст., восстановление сознания.

Билет 21.