2. Тактика ведения больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение больных с аг. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

При АГ больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности. Боли в области сердца часто сопутствуют повышению АД. Головная боль часто сопровождается головокружением, пошатыванием при ходьбе, мельканием "мушек", шумом в ушах. Кардиалгии могут быть упорными, не купируются нитратами и уменьшаются от приёма седативных.

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

- данные о наличии сопутствующих заболеваний, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

1 этап - обязательные (жалобы, анамнез, осмотр, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, экскреторная урография, исследование крови и мочи, электролиты крови).

2 этап - по показаниям (гормоны крови и др.).

Появление перебоев в области сердца, одышки, отёков, увеличения печени свидетельствует в пользу 3 стадии ГБ.

ЭКГ: на 1 стадии - без изменений, во 2-3 стадиях - признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды QRS, депрессия ST и деформация T в V5-V6, I, AVL). Рентгенография грудной клетки: на 1 стадии - без изменений, на 2 - гипертрофия левого желудочка, на 3 стадии - признаки атеросклероза аорты.

Глазное дно: 1 ст. - без изменений, 2-3 ст. - сужение артериол, сдавление ими вен (симптом Салюса), склероз артериол, отёк сетчатки с её отслойкой.

Биохимия крови: повышение уровня холестерина, в-липопротеидов, триглицеридов.

Общий анализ мочи: 1-2 стадии - без изменений, 3 ст. - умеренная альбуминурия.

ЭхоКГ: выявляется ГЛЖ, гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Классификация артериальной гипертонии

1. Определение степени артериальной гипертонии

2. Определение группы риска

3. Определение стадии гипертонической болезни

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска. Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД.

Динамическое наблюдение

- Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению.

- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.

- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.

- При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности.

- При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

Противопоказания к Санаторно-курортным:

-Артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек и кризовым течением.

- Артериальная гипертензия III Б стадии с недавно перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II А стадии, при наличии угрожающих жизни нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения азотвыделительной функции почек, частых гипертонических кризов.

- Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Показания: Вторичная гипертензия.

Эссенциальная гипертензия: • гипертоническая болезнь 1 стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов, без прогностически неблагопроятных нарушений сердечного ритма и проводимости (допускается наличие синусовой аритмии, единичных экстрасистол) при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии.