1. Понятие «здорового образа жизни», его биологические и социальные корни, закономерности формирования здорового образа жизни семьи.

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) — это понятие, которое также характеризует степень реализации потенциала конкретного индивида (общества) в обеспечении здоровья. «всё, что в поведении, деятельности людей благотворно влияет на их здоровье». Включает в себя: режим дня (то есть правильное чередование и организация таких режимных моментов, как: режим труда и отдыха, питание, сон), наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактику психо-эмоционального стресса, а также соблюдение личной гигиены, выполнение рекомендаций по гигиене жилища и профилактике заболеваний, которые передаются различными путями (воздушно-капельным, контактно-бытовым, контактно-половым, алиментарным, водным и др.). Социальные (уровень жизни, условия жизни, стиль жизни, качество жизни). ЗОЖ должен формироваться по следующим двум направлениям: 1. Создание, развитие, усиление, активизация позитивных для здоровья условий, факторов, обстоятельств, по существу, формирования потенциала общественного здоровья. 2. Преодоление, уменьшение факторов риска здоровью.

2. Методы обследования в поликлинике для установления диагноза нейроциркуляторной дистонии. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии. Принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии нейроциркуляторной дистонии.

Диагностика нейроциркуляторной дистонии:

Основные критерии: а) Кардиалгии разнообразного характера (ноющие, колющие, жгучие от мгновенной до длящейся часами, в области сердца, связанные с волнением, стрессом, чаще возникающие не во время, а после физической нагрузки, сопровождающиеся вегетативными нарушениями, некупирующиеся нитратами). б) Респираторные расстройства (одышка, "тоскливый вздох", "комок" в горле).

в) Лабильность пульса, АД, провоцирующиеся волнением, физической нагрузкой, алкоголем. Больные могут сообщать о колебаниях АД не более 160/90 мм.рт.ст. и самостоятельной его нормализации. В систематическом приёме антигипертензивных средств нет необходимости, тем более что периоды повышения АД кратковременны.

г) Неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ. В 50% определяется изменение конечной части желудочкового комплекса в виде снижения зубца Т, его сглаженности или инверсии (преимущественно в правых грудных отведениях). У 8% отмечаются суправентрикулярные экстрасистолы. Изменения зубца Т весьма лабильны: даже в процессе регистрации ЭКГ могут наблюдаться изменения полярности зубца.

д) Положительные ортостатическая и гипервентиляционная пробы, проба с в-адреноблокаторами и хлоридом калия, проба с физической нагрузкой --- отмечается реверсия негативного Т в течение нескольких минут после прекращения пробы.

Дополнительные критерии: а) тахикардия, брадикардия, экстрасистолия.

б) вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативные кризы, субфебрилитет, гипералгезии, миалгии).

в) психоэмоциональные расстройства.

г) низкая физическая работоспособность.

д) нет признаков грубой патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем (по данным ФКГ: может быть нерезкий систолический шум, по данным ЭхоКГ: может быть выявлен пролапс митрального клапана).

Диагноз НЦД достоверен при наличии двух и более признаков основных и не менее двух дополнительных.

Данные физикального обследования. Очень скудные: отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин; легко возникающая гиперемия лица или даже нервная крапивница на лице и верхней части груди; похолодание конечностей; иногда заметно поверхностное дыхание. Могут отмечаться зоны кожной гиперестезии в третьем-четвертом межреберье слева; может выслушиваться систолический шум у основания сердца, отмечается наклонность к тахикардии и повышению АД. Ключевой признак НЦД - несоответствие обилия и многообразия жалоб и данных объективного обследования.

Диф. диагностика. Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют удлинение электрической систолы, признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при Н.д. характерных для миокардита признаков воспаления). Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т.к. кардиалгии при Н.д. существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии; учитывают также, что при Н.д. практически никогда не бывает инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST на ЭКГ. В сомнительных случаях ЭКГ регистрируют в пробе с дозированной физической нагрузкой (с помощью велоэргометрии) или до и после приема нитроглицерина (у больных с Н.д. нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза.

При НЦД по гипертоническому типу, когда ведущим симптомом в клинике является повышение АД, возникает необходимость в дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью I стадии. При этом в пользу гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность при гипертонической болезни и более стойкий характер повышения АД, о чем можно судить по результатам его систематического измерения через каждые 2—3 ч в течение 3—4 сут. Может определяться сегментарное сужение артериол глазного дна. Важное значение имеет реакция АД на физическую нагрузку. При гипертонической болезни отмечается реакция гипертонического типа, т. е. повышается одновременно систолическое и диастолическое давление (в норме диастоличе-ское давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не приходит к исходному уровню. При НЦД по гипертоническому типу наряду с повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здоровых лиц, снижение диастолического давления.

С ИБС – типичные загрудинные боли сжимающего характера появляются во время физической нагрузки, купируются нитроглицерином, а при проведении ВЭМ-пробы или теста частой предсердной стимуляции отмечается типичная «ишемическая» депрессия сегмента ST.

Лечение. Следует начинать с формирования правильного образа жизни, нормализации режима труда и отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения.

Для медикаментозного лечения используют раствор ментола в ментиловом эфире кислоты изовалериановой (валидол), комбинированные препараты, в состав которых входят фенобарбитал, ментол, настойка корня валерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки. Транквилизаторы, антидепрессанты, применение блокаторов бета-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией. Наиболее часто применяют пропранолол 40–120 мг/сутки, дозу подбирают индивидуально, в зависимости от уровня АД.

• преимущественно амбулаторное лечение; • лечение специалистом по внутренним болезням при консультации психиатра; • сотрудничество специалиста по внутренним болезням и психиатра; • динамическое наблюдение психиатром; • малые и средние дозы психотропных препаратов; • длительность основного курса - не менее 2 мес; • поддерживающая терапия (месяцы, иногда год и более); • комплексность терапии (лекарственная и нелекарственная); • определение симптомов - мишеней лекарственной терапии (тревога, депрессия, сенестопатия и др.).

3. Гиперхромная анемия в практике врача-терапевта участкового. Диагностические критерии В12-дефицитной анемии. Тактика ведения больных с В12-дефицитной анемией в амбулаторных условиях. Показания для госпитализации.

Анемия, обусловленная дефицитом В12.

Основные причины развития В12-дефицигной анемии:

§ строгая вегетарианская диета;

§ врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла;

§ глистная инвазия;

§ гастрэктомия;

§ болезни тонкого кишечника;

§ резекция кишечника;

§ синдром слепой кишки;

§ синдром Иммерслунд—Гресбека;

§ инаследственный дефицит транскобаламина II

Для В12-дефицитной анемии характерна триада:

§ поражение крови;

§ поражение ЖКТ;

§ поражение нервной системы.

Анемия проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение ЖКТ проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. Выявляется снижение желудочной секреции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях клонус и кома. У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям.

1. общий анализ крови: гиперхромная макроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, Во многих эритроцитах остатки ядра – тельца Жолли, кольца Кебота. Возможно появление нормобластов, Снижение лейкоцитов, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Характерно появление сегментоядерных нейтрофилов. Снижено содержание тромбоцитов, однако гемморагических проявлений нет. Тромбоцитопения не достигает критической величены. СОЭ не увеличена, но при тяжелой анемии возможно ускорение СОЭ до 18-20 мм/ч. 2.

2.Миелограмма. Раздражение крастного ростка костного мозга. Появление мегалобластного типа кроветворения.

3. Биохимический анализ крови. Специфических изменений нет, но возможно наличие гемолитического синдрома. Неконъюгированная гипербилирубинемия. Возможно повышение ЛДГ1 и ЛДГ - пропорционально степени анемии. Умеренное повышение сывороточного железа, за счет гемолиза.

4. Анализ кала и мочи – при развитии гемолиза – у мочи появление уробилина, в кале – стеркобилина.

MCV увеличивается до 95—110 фл при легкой и умеренной анемии, до 110-150 фл при более тяжелой анемии.

Уровень витамина В12 в сыворотке снижен. Норма 100—250 пг/мл.

Тип госпитализации – экстренный для терапевтической

 Состояние после свершившегося желудочно-кишечного кровотечения Forrest I, Forrest IIA и осмотра хирурга;  Тяжелая степень анемии, гемоглобин менее 70 г/л, при выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме;