1. Санаторно-курортное лечение. Использование основных курортных факторов при лечении. Показания, противопоказания к санаторно-курортному лечению.

2. Диагностика, лечение орви в поликлинических условиях. Наиболее частые осложнения орви и тактика участкового терапевта. Медикаментозная терапия и профилактика орви.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – широко распространенные заболевания, встречающиеся у лиц всех возрастов, с различными по форме и тяжести клиническими проявлениями в зависимости от степени интоксикации и уровня поражения дыхательных путей.

Грипп [3]:

- острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;

- общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;

- головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;

- слабость, адинамия;

- ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;

- гиперестезия;

Аденовирусная инфекция:

- начало болезни острое;

- насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;

- могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;

- явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

3. Ранняя диагностика центрального и периферического рака легких в условиях поликлиники. Тактика врача-терапевта участкового. Реабилитация больных. Диспансеризация. Вопросы мсэ.

Клинико-анатомическая классификация РЛ (Савицкий А.И., 1957)

• Центральный рак:

— эндобронхиальный;

— перибронхиальный (узловой);

— разветвленный.

• Периферический рак:

• круглая опухоль;

• пневмониеподобный;

• рак верхушки легкого (Панкоста).

При периферическом РЛ длительное время заболевание протекает без клинических симптомов. Единственным опорным симптомом оказывается лишь тенеобразование, выявляемое целенаправленно или случайно при рентгенологических или других скрининговых исследованиях (рис. 7.3). Первые клинические симптомы появляются лишь тогда, когда в опухолевый процесс вовлекаются прилегающие анатомические структуры. Наиболее часто появляются боли в груди на стороне поражения плевры, нередко с образованием выпотов. При тенденции к центральному распространению клиническая картина становится сходной с таковой при центральном раке (кашель, одышка, кровохарканье).

При центральном РЛ на первый план выступают опорные симптомы, связанные с нарушением функции бронхиальной проходимости и появлением патологических выделений. Чем крупнее пораженный бронх, тем ярче признак заболевания - сухой кашель, иногда надсадный, с нарастанием обструкции и выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдают у половины больных; при этом в мокроте присутствуют прожилки крови либо мокрота окрашена диффузно (типа «малинового желе»). Прекращение отхождения мокроты свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха - ателектазе (рис. 7.2). Одышка развивается одновременно или несколько позднее, что нередко связано с присоединением паранеопластических воспалительных процессов, отеком, сдавлением легочных вен и артерий. Общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) - следствие указанных выше вторичных осложнений и развивающейся опухоли.

Основной и обязательный метод диагностики РЛ - фибробронхоскопия, которая позволяет не только визуально оценить гортань, трахею и бронхи, но и получить промывные воды для цитологического исследования, провести щипцовую биопсию для морфологического исследования (бронхологическое исследование). В последние годы для этих целей все шире используют эндосонографию и фотодинамическую диагностику (ФДД).

4. Диагностика и неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика врача-терапевта участкового.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, с проявлениями обратимой распространённой обструкции бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии.

Легкая степень – одышка при ходьбе, пациент может лежать, может быть слегка возбужден, говорит предложениями, частота дыхания увеличена, участие вспомогательной мускулатуры отсутствует, свистящие хрипы умеренные (при выдохе), частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 100.  

Средняя степень – при разговоре, приеме пищи одышка, пациент предпочитает сидеть, разговор отдельными фразами, обычно возбужден, частота дыхания увеличена, участвует вспомогательная мускулатура, имеются громкие дистанционные хрипы, ЧСС – 100-120.

Тяжелая степень – одышка в покое, ортопное, разговор словами, пациент обычно возбужден, частота дыхания более 30 в 1 мин, участвует вспомогательная мускулатура, дистанционные хрипы, ЧСС более 120.

Астматический статус – самое опасное для жизни пациента состояние при бронхиальной астме, характеризующееся стойкой обструкцией бронхов. При астматическом статусе приступы идут один за другим, практически без перерывов. С каждым приступом общее состояние становится все хуже и хуже вплоть до смерти от удушья.

Неотложная помощь  при приступе бронхиальной астмы:

• Успокоить пациента. 

• Освободить пациента от стесняющей одежды, расстегнуть ворот рубашки.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Применение имеющегося у пациента карманного ингалятора (сальбутамол, фенотерол) – можно повторять 3-х кратно с интервалом в 20 мин.

• Помочь пациенту воспользоваться его препаратом: достать его, вынуть из упаковки, надеть насадку, перевернуть аэрозоль и сделать 1-2 нажатия таким образом, чтобы препарат во время распыления попал на область задней стенки глотки. В это время пациент сделает несколько вдохов, и действующее вещество попадет в дыхательные пути.

• Придать пациенту удобное сидячее положение (руки пациента должны опираться на стол или поручни кресла, локти разведены в стороны).

• При отсутствии эффекта или утяжелении состояния пациента (угроза астматического статуса) необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь»

Тактика семейного врача:

– оксигенотерапия; массаж (при возможности, вибрационный) грудной клетки;

– 2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, беродуал и др.) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин. в течение часа;

– при отсутствии ингаляционных 2-адреномиметиков:

– адреналин (0,2-0,3 мл 0,1% раствора п/к детям, 0,3 мл – взрослым при весе менее 60 кг, 0,4 – при весе 60-80 кг, 0,5 мл – при весе более 80 кг);

– ИЛИ тербуталин в дозе 0,5 мл 0,05% в/м; можно повторить 1-2 раза через 20-30 минут;

– ИЛИ эфедрин 0,5 мл 5% р-ра (или алупент 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра п/к – не использовать при артериальной гипертензии или заболеваниях сердца);

– ИЛИ приём внутрь одного из препаратов: теофедрин или антасман (1/2-1 табл., предварительно размельчив); изадрин (алупент) – 1 табл. под язык; эуфиллин одновременно с эфедрином (по 1 табл.);

– при отсутствии эффекта через 15-30 мин. ввести:

– эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

– ИЛИ баралгин 5 мл в/в медленно (под контролем АД);

– при неэффективности эуфиллина:

– глюкокортикоиды, например, преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в.

Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического статуса (или ошибочной диагностике причины астмы) и требует интенсивной терапии в условиях стационара.

Билет 35.

1. Научные основы рационального питания населения. Понятие о нормах физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. Принципы лечебного и профилактического питания. Диета и здоровье.