1. Особенности течения соматических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста.

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь; значительно чаще обнаруживают сочетание двух, трех заболеваний, а иногда и более, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз.

Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых скрыто, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Так, инфекционные и воспалительные заболевания нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь может протекать бессимптомно, внезапно проявляясь желудочно-кишечным кровотечением. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (например, органов брюшной полости), требующих неотложного оперативного вмешательства. Указанные особенности клинической картины нередко затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому лечению, тем более что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами.

Сочетание у одного и того же пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Так, из-за сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоскопии и т.д. В результате диагноз заболевания остается порой недостаточно ясным, что, естественно, отражается и на эффективности лечения.

Серьезные проблемы могут возникнуть при проведении лекарственной терапии. Установлено, что около 90 % людей пожилого и старческого возраста принимают те или иные медикаментозные средства. Учитывая, что такие лица страдают, как правило, не одним, а несколькими заболеваниями, то и количество одновременно принимаемых препаратов часто оказывается весьма значительным, что существенно повышает риск развития побочных эффектов.

Пожилые больные не всегда правильно выполняют предписанные им правила приема лекарственных средств, что может быть связано с необходимостью длительного лечения, высокой стоимостью лекарств, неверным пониманием инструкции по применению препаратов.

2. Диагностика хсн и тактика ведения больного в поликлинических условиях. Вопросы мсэ.

Хроническая сердечная недостаточность I50 (ХСН) - сложный клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей на уровне нормального метаболизма.

При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие жалоб на утомляемость, одышку, отеки ног и сердцебиение. Длительный анамнез артериальной гипертонии, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) или воспалительное заболевание миокарда значительно повышают вероятность наличия СН у пациента с вышеуказанными жалобами.

Клиническая картина: определяется основным заболеванием, которое и привело к формированию хронической сердечной недостаточности, а также стадией патологического процесса:

I А стадия (скрытая) (1 ФК): Признаки скрытой сердечной недостаточности определяются лишь после физической нагрузки инструментальными методами: снижение фракции выброса на 10%, ФУ ниже 25-30%, умеренное повышение конечного диастолического давления (КДД) левого желудочка до 12-14 мм рт. ст. и давления в легочной артерии, удлинение времени изометрического расслабления миокарда.

I Б стадия (начальная, компенсированная) - 2 ФК: признаков сердечной недостаточности в покое и при обычных физических нагрузках нет, но после интенсивной физической нагрузки клинически выявляются признаки в виде: неадекватной нагрузке тахикардии, одышки, бледности, потливости, утомляемости по вечерам, желания спать с более высоким изголовьем, умеренной никтурии, отставания в физическом развитии. Инструментальная диагностика: по данным ЭхоКГ с допплером и апекскардиографии - снижение ФВ ниже 60 %, уменьшение ФУ менее 25-30%, повышение КДД левого желудочка до 12-14 мм рт.ст., удлинение времени изометрического расслабления. При нагрузочных пробах - тахикардия и одышка, неадекватные нагрузке (ЧСС более 15% и ЧД выше 30% от исходных), удлинение времени реституции до 5-10 мин., умеренное снижение пропорционального давления (отношение пульсового давления к систолическому артериальному давлению, которое в норме у детей равно 35-40%), умеренная бледность и потливость после нагрузки.

II А стадия (декомпенсированная обратимая) - 3 ФК: признаки сердечной недостаточности появляются уже в покое в виде умеренной тахикардии, одышки, снижения толерантности к физическим нагрузкам, появления признаков умеренного застоя в большом и малом круге кровообращения (размеры печени до 1 -1,5 см, болезненна при пальпации, снижение диуреза и пастозность в области лодыжек к концу дня, в легких жесткое дыхание с влажными хрипами с обеих сторон, кашель); любая интенсивная физическая нагрузка сопровождается выраженной тахикардией и одышкой, появлением перорального цианоза, бледности, со значительным удлинением времени восстановления; Пульс учащен, АД умеренно снижено за счет систолического, пульсового, пропорционального давления.

II Б стадия (декомпенсированная. малообратимая) - 4 ФК: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое и даже умеренная физическая или эмоциональная нагрузка вызывает чувство дискомфорта. Признаки выраженного застоя в большом и малом круге кровообращения (набухание, пульсация шейных вен, значительное увеличение печени - до 3-4 см, кашель влажный, в легких - дыхание жесткое, ослабленное, обилие влажных хрипов с обеих сторон); отставание в весе, физическом развитии. Положение ребенка чаще вынужденное, сидячее, с опущенными ногами, выражено ортопноэ.

IIIА стадия (декомпенсированная) – 4 ФК: тяжелые признаки сердечной недостаточности в покое с выраженными изменениями гемодинамики и застоем в большом и малом круге кровообращения, тяжелой дистрофией и недостаточностью всех органов и систем (печеночная, почечная, иммунологическая, надпочечниковая недостаточность и др.), “сердечной” кахексией.

III Б стадия (терминальная) – 4 ФК: изменения, аналогичные предыдущей стадии, но никакие терапевтические мероприятия не дают какого-либо клинического эффекта.

При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.

Лечение.

Ингибиторы АПФ/антагонисты -каптоприл рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы - бисопролол и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

Диуретики – фуросемид.