3.Хроническая почечная недостаточность. Ведение больных в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации в специализированный стационар больницы. Диспансеризация. Экспертиза трудоспособности.

ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек длящееся в течение 3 месяцев или лет, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний.

ХБП выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СкорКлубочФильтр ≤ 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более.

Ведение больных. Основная и наиболее важная цель активного наблюдения больных нефрологического профиля состоит в том, чтобы предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронических почечных заболеваний, восстановить и сохранить на длительное время трудоспособность лиц с упомянутыми заболеваниями. Направленной на устранение или минимизацию действия известных или возникающих факторов риска, что, в первую очередь, касается табакокурения и коррекции избыточной массы тела и физической активности.

Выявление заболевания почек врачами различных специальностей (врачом общей практики, эндокринологом и ревматологом) с проведением скрининга хронической болезни почек среди пациентов групп риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани и заболевания крови), включающего обследование мочи на протеинурию, определение уровня креатинина в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации.

Выявление жалоб: при начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия(ночью). Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость,  нейропагия. 

Выявление причины: по данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %) и др.

Составление прогноза, выявление осложнений, сопутствующих заболеваний, выяснение анамнеза.

Назначение терапии и контроль анализов. проведение лечения клинически-значимых водно-электролитных нарушений, нарушений кислотно-основного состояния крови: купирование гиповолемии, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз у пациентов с ХБП С1-С5; ) снижено АД, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и подобрана антигипертензивная терапия у пациентов. (петлевые диуретики, рекомбинантный человеческий эритропоэтин, препараты железа, глюкоза, глюконат кальция, Остеопатию лечат витамином Д3).

Объяснение про диетотерапию: в здоровый пищевой рацион (более высокое потребление овощей, фруктов, бобовых. орехов, цельного зерна, рыбы и нежирных молочных продуктов, а также меньшее потребление красного и обработанного мяса, Na и подслащенных напитков) связан с уменьшением заболеваемости ХБП и альбуминурией.

Ведение больных нефрологом: взятие на диспансерный учёт, ведение регистра больных ХПН; определение тактики ведения пациента в зависимости от стадии заболевания; раннее выявление возможных осложнений; психологическая помощь пациенту; подготовка к заместительной почечной терапии.

Мы рекомендуем первичную консультацию врача-нефролога больным с ХБП с впервые выявленными снижением СКФ <60 мл/мин/1,73м2, альбуминурией/протеинурией, неконтролируемой АГ в целях диагностики, определения тактики ведения.

Каждый визит к врачу-нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии ХБП и индекса альбуминурии в медицинской документации, для своевременной подготовке к заменительной почечной терапии, для улучшения исходов.

Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротрансплантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

Азотемия — единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина — 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия — клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л).

На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – измерение АД ежеквартально, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – формула Кокрофта-Голта).

Показания для госпитализации: Пациенты с ХБП 1-3 стадии могут быть госпитализированы с диагностической целью для проведения биопсии почки с морфологической верификацией повреждения почек; диабетической, гипертонической нефропатии.

– для подбора нефропротективной терапии, определения тактики дальнейшего ведения, а также для купирования обострения основного процесса, подбора и проведения иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с 4-5 стадией ХБП госпитализируются в стационар в плановом порядке:

1. Создание постоянного сосудистого доступа для диализотерапии – формирование АВФ (Создание артериовенозной фистулы), установка АВФ –протеза, перманентного катетера, имплантация перитонеального катетера;

2. Подбор программы заместителной почечной терапии: вводный диализ, введение в перитонеальный диализ; 3. Подготовка для трансплантации донорской почки;

4. Нарушение нутритивного статуса – при синдроме белково-энергетической недостаточности (БЭН);

5. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

Показания для экстренной госпитализации пациентов с ХБП 4-5 стадий:

1. Признаки острой сердечной недостаточности (острая и подострая левожелудочковая недостаточность, анасарка, артериальная гипотония);

2. Электролитные нарушения (жизнеугрожающая гипер- и гипокалемия, дизэквилибриум-синдром);

3. Прогрессирующая гиперазотемия (симптомы уремия);

4. Неконтролируемая артериальная гипертензия;

5. Тяжелая прогрессирующая анемия (ренальная и/или постгеморрагическая);

6. При возникновении осложнений сосудистого доступа или перитонеального доступа;

7. Другие осложнения, требующие неотложной терапии.

Диспансеризация. 1. Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии – 4 раза в год + Прием (осмотр, консультация) врача- нефролога 1 раз в год с определением тактики диспансерного наблюдения.

2. Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью 1 стадии – 4 раза в год, Прием (осмотр, консультация) врача- нефролога 1 раз в год с определением тактики диспансерного наблюдения.

3. Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек - не реже 1 раза в год + Прием (осмотр, консультация) врача- нефролога по медицинским показаниям с определением тактики диспансерного наблюдения. Экспертиза трудоспособности. Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в не противопоказанных видах и условиях труда. Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;

ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 - 60 мл/мин/1,73 м2

ХБП 3А стадии, СКФ 59 - 45 мл/мин/1,73 м2

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 3Б стадии, СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м2.

Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 4 стадии, СКФ 29 - 15 мл/мин/1,73 м2, подготовка к диализу.

ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) при отсутствии осложнений диализа.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2, при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.