2. Диагностика и дифференциальная диагностика при остром пиелонефрите. Тактика ведения больных с острым пиелонефритом. Экспертиза временной нетрудоспособности. Диспанесеризация.
Острый пиелонефрит - острый микробный воспалительный процесс в почечных лоханках, сопровождающийся поражением интерстиция почки. Может быть первичным и вторичным или восходящим, обусловленным воспалительными изменениями в нижележащих мочевых путях.
Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области, лихорадка и изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).
бактериологический анализ мочи позволяет выявить возбудителя заболевания для назначения адекватной антибактериальной терапии.
Расстройство мочеиспускания характеризуется развитием полиурии, частого и болезненного мочеиспускания, иногда никтурии. При пальпации живота отмечается болезненность на стороне пораженной почки. Часто, особенно в первые дни болезни, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет пальпаторное исследование почки. НЕ ХАРАКТЕРНЫ ОТЕКИ И ГИПЕРТОНИЯ.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония.
Лечение.
При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет
Острый пиелонефрит (N 10) срок наблюдения 3 года.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика нарушений ритма в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Диспансерное наблюдение больных с мерцательной аритмией. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.
Измерение пульса, его ритмичность, ЭКГ (тахи, бради аритмии). III.Электрофизиологическое исследование 1. Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами 2. Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (радиочастотной аблации). При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях.
Нарушения ритма и проводимости
Синусовая брадикардия. При наличии выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг раствора атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг/сутки.
АВ блокады. АВ блокада 1 степени обычно не требует лечения. При наличии выраженной гипотензии - введение в вену 0,3-0,5 мг атропина, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг. При отсутствии эффекта устанавливается временный электрокардиостимулятор (ЭКС).
АВ блокада 2-й степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) - при нарушениях гемодинамики - раствор атропина сульфата до 1,5-2 мг/сутки, при отсутствии эффекта устанавливается временный ЭКС.
АВ блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитца) и АВ блокада 3-й степени требуют установки временного ЭКС. Желудочковые нарушения ритма сердца. Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики не требуют лечения. Желудочковая тахикардия. При нарушении гемодинамики проводится кардиоверсия. В остальных случаях препарат выбора - амиодарон в дозе 5 мг/кг веса за первый час, затем до общей дозы 900-1200 мг/сутки. Можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса внутривенно, затем 50% от этой дозы каждые 8-10 минут до максимальной дозы 4 мг/кг или в виде постоянной инфузии 1-3 мг/мин.
Фибрилляция желудочков. Проводится электрическая дефибрилляция: наносится разряд 200, 300, 360 Дж через каждую 1 мин. и проводятся реанимационные мероприятия.
Фибрилляция предсердий. При небольшой частоте ритма (80-90 в мин.) и отсутствии изменений гемодинамики необходимо наблюдение. При частоте сердечных сокращений более 90 в мин., признаках сердечной недостаточности вводится амиодарон 300 мг внутривенно капельно либо новокаинамид. При нарушении гемодинамики проводится электрическая кардиоверсия.
Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия:
- при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)
- для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать
а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг
б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата). Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также частая предсердная экстрасистолия. С этой целью, кроме тщательно проведенного расспроса больного необходимо провести углубленное физикальное обследование пациента:
А. Обязателен раздельный подсчёт пульса и ЧСС (в течение 60 с) с определением дефицита пульса и соответствующей записью в медицинской документации. ЧСС подсчитывают в покое и через 20-30 с ходьбы. Б. Измерение АД для выявления АГ
В. Исследование сердца: -Определение верхушечного толчка (Диффузное расширение характерно для дилатационной кардиомиопатии, резкое усиление - для гипертрофической кардиомиопатии. Смещение верхушечного толчка влево выступает физикальным признаком выраженной гипертрофии левого желудочка). - Аускультация тонов сердца (варьирующая громкость I тона - достоверный признак связи выявленной аритмии именно с ФП.Акцент II тона над аортой - признак длительной АГ, акцент II тона на лёгочной артерии - признак лёгочной гипертензии;I II тон сердца - признак дисфункции левого желудочка). - Аускультация шумов сердца. Возможны различные шумы и другие аускультативные феномены, характерные для пороков сердца. Шум трения перикарда, перикардиальные щелчки (как признаки констриктивного перикардита).
Г. Аускультация легких (сухие, влажные хрипы, перкуторные и аускультативные признаки уплотнения лёгочной ткани (для исключения ХОБЛ, застойной сердечной недостаточности, пневмонии, бронхита), шум трения плевры (исключение ТЭЛА, плевропневмонии).
Д. Обследование органов брюшной полости (для выявления асцита и наличия гепатоюгулярного рефлюкса (признаки застойной сердечной недостаточности).
Е.Выявление расширенных вен шеи, симптома Куссмауля, изменения венного пульса (Признаки повышенного давления в правом предсердии : инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).
Ж. Общий осмотр пациента. Кожа: горячая с повышенной влажностью при гипертиреозе; бледная одутловатая при гипотиреозе. Цианоз: центральный тёплый вследствие гипоксии, периферический при застойной сердечной недостаточности. Барабанные палочки - при обструктивной патологии лёгких.
ЦЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ФП В ПОЛИКЛИНИКЕ: 1. Установить диагноз ФП, её длительность, выраженность нарушения гемодинамики 2. Выяснить причины ФП 3. Оценить риск тромбоэмболических осложнений ФП при проведении лекарственной или электрической кардиоверсии. Для установления диагноза ФП участковый терапевт должен провести тщательное обследование пациента, включающее в себя минимальное обязательное обследование и по показаниям дополнительное обследование.
Противопоказания.
а) острый инфаркт миокарда
б) нестабильная стенокардия;
в) приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушениями сердечного ритма;
г) частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV функциональный класс) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма) – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Ревматический эндомиокардит в активной фазе (II, III степень активности).
Миокардиты типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести.
Ишемическая болезнь сердца:
Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения II А стадии и выше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой или левой ножек пучка Гиса – для бальнеологических, грязевых и горных курортов.
Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в 1 мин и более),групповой и ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну); частые, труднокупируемые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II А стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаритмией – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующем тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Тромбоэмболическая болезнь — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.
Тромбофлебит в течение 1-2 лет после ликвидации септического процесса — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.