3. Клинико-инструментальные признаки бронхиальной обструкции. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома при хобл и бронхиальной астме в условиях поликлиники.

Бронхообструкивный синдром - это стойкое, временное или периодически повторяющееся сужение просвета трахеи или бронхов разного калибра, что сопровождается повышением сопротивления движению воздуха по дыхательньм путям, то есть нарушением бронхиальной проходимости.

Клинические проявления БОС:

• одышка, как правило, экспираторного характера

• приступы удушья

• сухой приступообразный или малопродуктивный кашель

• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

• тимпанический оттенок перкуторного звука

• удлинение фазы выдоха

• появление экспираторных шумов в виде свистящего, шумного дыхания при аускультации или слышного на

расстоянии, рассеянных сухих хрипов.

- Хронический продуктивный кашель

- Признаки бронхообструкции (удлинение выдоха и наличие свистящих хрипов)

- Развивается дыхательная недостаточность

- Выраженные нарушения вентиляционной функции легких.

Кроме указанных клинических признаков, для диагностики БОС также необходимы данные спирометрии.

Так, при снижении объема форсированного выдоха за 1ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция. Снижение модифицированного индекса Тиффно (отношение ОФВ1/ФЖЕЛ) < 70 % относится к наиболее ранним проявлениям БОС, даже при высоком значении показателя ОФВ1. Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени ее тяжести.

4. Диагностика и неотложная помощь при отеке легких. Тактика врача-терапевта участкового.

Отек легких — это патологическое состояние, при котором жидкость начинает скапливаться в альвеолах. Ситуация возникает, когда сердце не может нормально перекачивать кровь из кровеносных сосудов легких в другие органы. Это препятствует эффективному газообмену и приводит к гипоксии организма. 

Признаки: - выраженная одышка, чаще инспираторная, м.б. смешанная с вторичным бронхоспазмом. В тяжелых случаях клокочущее дыхание: - положение ортопноэ; - кашель вначале сухой, затем с пенистой иногда розовой мокротой; - цианоз, холодный пот; - в легких по всем полям сухие хрипы, в нижних отделах - влажные: - тоны сердца ослаблены, ритм галопа.

Неотложная помощь:

-Придать больному положение ортопноэ, освободить верхние дыхательные пути от пены, убрать съемные протезы. Обеспечить постоянный доступ в вену. Произвести катетеризацию мочевого пузыря

- Оксигенотерапия через носовые катетеры 100% увлажненным О2, применение пеногасителей;

- Лазикс 40-160 мг в/в (до 400мг)

При нормальных и высоких цифрах АД дополнительно вводят:

- Морфин 1% р-р 0,5-1,0 мл + Дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл + Атропин 0,1% р-р 0.% мл.

Билет 20.

1. Документация участкового терапевта. Правила и особенности выписки рецептов на различные лекарственные препараты разным категориям больных (бесплатные условия отпуска лекарств амбулаторным больным, категории пациентов, имеющих на это право, порядок оформления рецептов).

Основная документация в работе участкового врача:

Учетные формы

1.Паспорт врачебного участка ф.030/у-тер.

2.Медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у

3.Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у

4.Рецептурный бланк ф.148-1/у-04, 107/у.

5. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов 026/у-2000

6.Карта профилактических флюорографических обследований ф.052/у.

7.Карта профилактических прививок ф.063/у

8.Журнал учета профилактических прививок ф.064/у.

9.Талон на прием к врачу ф.025-4/у-88.

10.Книга записи вызовов врача на дом ф.031/у.

11.Справка на получение путевки в санаторно-курортное учреждение ф.070/у.

12.Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков ф.072/у.

13.Медицинская справка (для выезжающих за границу) ф.082/у.

14.Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086/у.

15.Тетрадь учета работы на дому участковой медицинской сестры ф.116/у.

16.Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов ф.025- 2/у.

17.Дневник врача поликлиники ф.039/у.

18.Направление на госпитализацию, обследование, консультацию ф.057/у-04.

19.Направление на МСЭК ф.88/у.

20.Выписка из медицинской карты амбулаторного больного ф.027/у.

21.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф.058/у

22.Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ ф.095/у.

23.Книга регистрации листов нетрудоспособности ф.036/у

24.Журнал учета санитарно-просветительной работы ф.038-0/у.

25.Врачебное свидетельство о смерти ф.106/у.

26.Направление на анализы Ф.Ф. 01/у, 202/у, 204/у, 207/у.

27.Результаты анализа Ф.Ф. 209/у-246/у.

28. Лечебная карта призывника 053/у

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов.

• Назначение лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность (далее - медицинские работники).

• Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента. Оформляет назначение лекарственных препаратов, в том числе подлежащих изготовлению и отпуску аптечными организациями, на рецептурном бланке, оформленном на бумажном носителе за своей подписью, и (или) с согласия пациента на рецептурном бланке в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

• Рецепт в форме электронного документа, содержащий назначение наркотических средств или психотропных веществ, подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача или фельдшера, акушерки, на которых возложены функции лечащего врача, и соответствующей медицинской организации.

• Назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному или химическому наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного или химического наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается медицинским работником по торговому наименованию.

• Рецепт на бумажном носителе, оформленный на рецептурном бланке форм N 107-1/у, N 148-1/у-88, N 148-1/у-04 (л), утвержденных настоящим приказом, а также рецепт на бумажном носителе, оформленный на рецептурном бланке формы N 107/у-НП, может быть получен пациентом, его законным представителем.

• Индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, запрещается оформлять рецепты на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III Перечня.

• Рецептурный бланк формы N 148-1/у-04 (л) оформляется при назначении лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой.

• Рецептурный бланк формы N 148-1/у-88 оформляется при назначении: наркотических и психотропных лекарственных препаратов

• Рецептурный бланк формы N 107-1/у оформляется при назначении: наркотических и психотропных лекарственных препаратов

• При назначении лекарственных препаратов, включенных в перечень ПКУ, доза которых превышает высший однократный прием, медицинский работник обозначает дозу этого лекарственного препарата в рецепте на бумажном носителе прописью с проставлением восклицательного знака и (или) проставляет восклицательный знак при оформлении рецепта в форме электронного документа.

• Состав лекарственного препарата, лекарственная форма и обращение медицинского работника к фармацевтическому работнику об отпуске лекарственного препарата оформляются на латинском языке в родительном падеже.

• При необходимости немедленного или срочного (в течение двух рабочих дней) отпуска лекарственного препарата пациенту в верхней части рецепта на бумажном носителе проставляются обозначения "cito" (срочно) или "statim" (немедленно).

Назначение лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, при оказании первичной медико-санитарной помощи.

• При оформлении рецепта на бланке формы N 148-1/у-04 (л) на бумажном носителе оформляются два экземпляра, один из которых остается в аптечной организации, второй - в медицинской документации пациента.

• Право назначать лекарственные препараты гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, также имеют: 1) медицинские работники, работающие в медицинской организации по совместительству (в пределах своей компетенции); 2) медицинские работники стационарных организаций социального обслуживания при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (независимо от ведомственной принадлежности); 3) медицинские работники медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, подведомственных федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации; 4) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

• При назначении лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, в рецепте указывается номер телефона, по которому работник аптечной организации при необходимости может согласовать с медицинским работником замену лекарственного препарата.

• Назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня (за исключением лекарственных препаратов в виде трансдермальных терапевтических систем, а также лекарственных препаратов, содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов) гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получения лекарственных препаратов со скидкой, осуществляется на рецептурном бланке формы N 107/у-НП, к которому дополнительно оформляется рецепт на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) (в двух экземплярах при оформлении на бумажном носителе).

• гражданам, страдающим злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также гражданам после трансплантации органов и (или) тканей, в соответствии с перечнем централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

• гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно или получение лекарственных препаратов со скидкой за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

• инвалиды войны;

• участники Великой Отечественной войны;

• ветераны боевых действий из числа лиц.

• военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

• лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

• лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

• члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

• инвалиды;

• дети-инвалиды.

В соответствии с областным законом от 10.05.2007 года № 97-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в области здравоохранения» бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями оказывается следующим категориям граждан:

• дети первых трех лет жизни (имеют право на бесплатную лекарственную помощь по всем видам заболеваний);

• дети из многодетных семей в возрасте до шести лет (имеют право на бесплатную лекарственную помощь по всем видам заболеваний);

• лица, страдающие заболеваниями (имеют право на бесплатную лекарственную помощь по определенным видам заболеваний и на определенные лекарственные препараты).

2. Клинико-инструментальная диагностика и дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с ХОБЛ в поликлинических условиях. Показания для госпитализации.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.

Всем больным ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Подобные симптомы могут быть вызваны астмой, сердечной недостаточностью и бронхоэктатической болезнью.

Лечение.

• Отказ от курения

• Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание: Бета-агонисты расслабляют гладкие мышцы бронхов и увеличивают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора является альбутерол. Антихолинергические препараты (антимускариновые препараты) расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3). Ипратропий.  

• Поддерживающая терапия (например, оксигенотерапия, легочная реабилитация)