3. Тактика ведения больных с пороками сердца в послеоперационном периоде ( с протезированными клапанами).

Оперированные пациенты нуждаются в регулярном наблюдении по месту жительства кардиологом или при его участии. В то же время врачи амбулаторной практики, в том числе и кардиологи, недостаточно осведомлены о рациональных методах ведения таких больных. Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение.

Самыми частыми осложнениями в результате протезирования клапанов являются тромбоэмболии и кровотечения, связанные с антикоагулянтной терапией.

Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на клапанах, нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога для своевременного выявления нарушения функции протеза или желудочка или прогрессирования заболевания на другом клапане сердца. Клинический осмотр должен проводиться ежегодно, или немедленно при возникновении новой кардиальной симптоматики. При развитии любых новых симптомов после протезирования клапана или при подозрении на  развитие осложнений должна быть выполнена TT-ЭхоКГ. После имплантации биологического протеза транскатетерным или хирургическим методом ЭхоКГ с  измерением транспротезных градиентов должна быть выполнена после имплантации клапана в течение 30 дней (предпочтительно ~30 дней при хирургических операциях) в качестве базового обследования, через 1 год после имплантации и  далее ежегодно.

У пациентов после хирургического биопротезирования аортального клапана использование низкодозового аспирина в  настоящее время является предпочтительной альтернативой послеоперационной антикоагулянтной терапии, хотя и имеет невысокий уровень доказательности.

Все пациенты с протезированными клапанами сердца постоянно должны получать антикаоагулянты — варфарин в начальной дозе 2,5-7,5 мг/сут, желательный уровень MHO (>2) наступает на 4- 5-й день. В это время для «прикрытия» больного одновременно с варфарином вводится гепарин.

4. Диагностика, неотложная терапия при аллергических заболеваниях и отеке Квинке. Тактика врача-терапевта участкового.

Отёк Квинке– острое аллергическое заболевание, характеризующееся возникновением массивного отека кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Чаще всего отек Квинке развивается на лице, шее и верхней части туловища, тыльной стороне кистей и стоп.

Типичные симптомы отека Квинке это остро возникающий отек тканей лица, тыльной стороны ладоней, шеи, тыльной стороны стоп. В области отека кожа бледная. Отек Квинке, как правило, не сопровождается зудом. Развившийся отек бесследно исчезает в течение нескольких часов или дней. Наиболее опасной формой отека Квинке является отек глотки, гортани, трахеи который наблюдается у каждого четвертого больного с отеком Квинке. У таких больных внезапно появляется беспокойство, затруднение дыхания, возможна потеря сознания. Осмотр слизистой горла у таких больных выявляет отечность мягкого неба и небных дужек, сужение просвета зева. В случае распространения отека на гортань и трахею больной может погибнуть от удушья.

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых - наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин. (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции или укуса - лед или грелка с холодной водой на 15 мин.; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

2. Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Терапию глюкокортикоидами проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае - препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым - 60-150 мг, детям - из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикоидами.

3. Симптоматическая терапия.

Противошоковые мероприятия.

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных зубных протезов - удалить. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Неотложная помощь отека Квинке включает:

Внутримышечное или внутривенное введение димедрола, супрастина, кларитина или другого противогистаминного препарата. Если нет возможности ввести препарат внутримышечно нужно положить таблетку больному под язык.

Подкожное введение 0,1% раствора адреналина

Введение гормональных препаратов ( преднизодон, дексаметазон).

Анафилактический шок.

Неотложная помощь:

- Адреналин 0,1% р-р 1мл в/в или внутриязычно;

- Преднизолон 90-150мг (3-5мл) + Димедрол 1% р-р 2мл в/в;

- Кальция глюконат 10% р-р 10мл в/в;

- При бронхоспазме - Эуфиллин 2,4% р-р 10мл в/в.

При молниеносной форме - реанимационные мероприятия с обязательным введением Адреналина и глюкокортикоидов.

Билет 31.