4. Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда, в условиях поликлиники. Вопросы реабилитации. Вопросы мсэ.

Каждому больному, перенесшему ИМ, необходимо ежемесячное наблюдение кардиолога на протяжении полугода и проведение (с определенной периодичностью) ряда диагностических исследований.

1. Проведение ЭКГ в покое. Регулярность регистрации ЭКГ зависит главным образом от наличия и частоты приступов стенокардии. Однако в ее отсутствие необходимо выполнять ЭКГ 1 раз в 2 мес.

2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Целью исследования является диагностика бессимптомной (немой) ишемии миокарда.

3. ЭхоКГ. УЗИ сердца позволяет оценить сократительную функцию миокарда и выявить пациентов с неблагоприятным прогнозом. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз у больных постинфарктным кардиосклерозом, являются ФВ левого желудочка менее 35% и наличие хронической аневризмы левого желудочка. ЭхоКГ проводится 1 раз в 6 мес.

4. Исследование липидного спектра. Данный анализ необходим для того, чтобы выявить гиперлипидемию и, соответственно, назначить лечение и оценить эффективность проведения гиполипидемической терапии. Содержание общего холестерина и ЛПНП следует повторно исследовать через 4-6 нед и через 3 мес после начала медикаментозного лечения. После достижения целевого уровня общего холестерина и ЛПНП повторные измерения необходимо проводить 4 раза в первый год лечения и 2 раза в год в последующие годы.

5. Проба с физической нагрузкой. Нагрузочная проба (стандартная ЭКГ-проба с нагрузкой, перфузионная изотопная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой и стресс-ЭхоКГ) проводится не ранее чем через 3-6 нед после ИМ в отсутствие осложнений. Она позволяет оценить сократительную функцию миокарда и выявить больных с неблагоприятным прогнозом. Фактором неблагоприятного прогноза является резко положительная нагрузочная проба.

Поликлинический этап реабилитации больных ИМ условно разделяется на 4 периода, отличающихся уровнями физических нагрузок (бытовых, трудовых, тренировочных). Их постепенное возрастание лежит в основе всех программ реабилитации.

Первый период (переходный или подготовительный). Ограничивается сроками окончания стационарной или санаторной реабилитации и восстановления трудовой активности больного (то есть окончанием срока временной нетрудоспособности).

Второй период (период «врабатывания»). Продолжается 2-3 нед при условии возвращения к прежней профессиональной деятельности.

Третий период (частичного ограничения трудовых нагрузок). Продолжается около 5-6 мес от начала профессиональных занятий.

Четвертый период (период полной работоспособности). Наступает у большинства больных через 5-6 мес трудовой деятельности.

Реабилитация направлена на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой ЛФК, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок.

Антитромботическое лечение. Стандартом является длительный (годами) или пожизненный прием антиагреганта ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75–160 мг, которая дается однократно, после еды. Противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты является дополнительным преимуществом. Возможно использование других антиагрегантов: в случае бронхиальной астмы – тиклопидин (или близкий к нему новый препарат клопидогрель), при гастропатии – дипиридамол.

b-адреноблокаторы уменьшают симпатическое влияние на сердце – урежают ритм, снижают АД, снижают вероятность аритмий, включая желудочковые, и главное – уменьшают работу сердца и потребление им кислорода.

Противопоказанные виды и условия труда. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим (энергоемкость груда более 4-5 ккал/мин) и нервно-психическим напряжением; пребыванием на высоте; воздействием сосудистых и нейротропных ядов; в неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях. Абсолютно противопоказанной для больных с ЭКС является работа, связанная с вынужденным положением тела, предписанным темпом; пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных и СВЧ полей, воздействием электролитов, сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов: выраженной обшей и местной вибрации, а также с потенциальной опасностью для окружающих и носителя ЭКС в случае внезапного ее прекращения из-за возникших нарушений ЭКС.

Билет 13.

Билет 14.

Билет 15.

1. Диспансеризация и диспансерное наблюдение. Организация и порядок проведения диспансеризации на врачебном участке. Объем обследования на первом и втором этапах диспансеризации. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающих в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания.

Диспансерное наблюдение – это наблюдение за состоянием здоровья лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации.

Порядок предусматривает проведение в медицинских организациях диспансеризации следующих групп взрослого населения:

• работающего населения

• неработающего населения

• обучающихся в образовательных организациях по очной форме

Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:

1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения, факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

2) определения группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан;

3) проведения профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;

4) определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-терапевт) является ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)), обслуживаемой территории.

Особенности диспансеризации взрослого населения

1. проводится бесплатно в рамках программы гос. гарантий

2. масштабность (привлечение всех возрастных категорий)

3. этапность

4. дифференцировано в проведении (в зависимости от пола и возраста)

5. наблюдении и коррекция факторов риска и динамическое наблюдение.

Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:

• участковый принцип ее организации, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков;

• возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического участка — на врача-терапевта участкового, -двух этапный принцип проведения диспансеризации;

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.

1) определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет);

2) осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин); Рекомендуется применение метода окраски мазка по Папаниколау, как получивший международное признание метод скрининг-выявления рака шейки матки (мазок, окрашенный по методу Папаниколау с применением жидкостной технологии, позволяет повысить качество цитологического мазка). 3) флюорографию легких; Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего года проводилась рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки

4) исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше); Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа.

5) ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет); При проведении данного исследования необходимо учитывать, что основной целью его при диспансеризации населения является выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше); По возможности необходимо использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления.

7) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического консультирования. Прием (осмотр) врача-терапевта должен иметь преимущественную направленность на выявление хронических неинфекционных заболеваний и в обязательном порядке включать осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи (кожный рог, бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, пигментные невусы, лейкоплакии и др).

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов.

1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение); Всем пациентам с выявленным стенозом брахицефальных артерий показано наблюдение врача-терапевта участкового/врача общей практики (семейного врача), назначение липидкоррегирующей и антиаггрегантной терапии, контроль и коррекция факторов риска.

2) осмотр (консультация) врача-невролога (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также для граждан, не прошедших осмотр врача-невролога на первом этапе диспансеризации); Направлению к врачу-неврологу подлежат только те граждане, у которых впервые выявлено подозрение или указание по результатам анкетирования на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и которые не прошли осмотр (консультацию) врачаневролога на 1-ом этапе диспансеризации (на 1-ом этапе безотносительно перечисленных показаний диспансеризации осмотр врачаневролога проходя

3) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы); В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простатспецифического антигена в крови (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2-х месяцев с даты прохождения диспансеризации. При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию, которая проводится в рамках второго этапа диспансеризации. При выявлении другой патологии врач-хирург (врач-уролог) направляет пациента на необходимое обследование и лечение вне рамок диспансеризации.

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет.

Для оценки суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью калькулятора необходимо указать в соответствующих полях пол, возраст, уровень систолического АД, курит ли пациент и уровень общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах.

В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий: Низкий риск – менее 5% / Высокий риск – 5% и более.

Следующие категории пациентов по определению относятся к категории высокого риска, и дополнительный расчет суммарного риска по SCORE не нужен:

• Установленный диагноз сердечно-сосудистые заболевания

• Сахарный диабет 1 и 2 типа

• Повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст.