2. Диагностика и дифференциальная диагностика при хронической сердечной недостаточности в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с хсн. Диспансерное наблюдение.

Физикальное обследование пациента рекомендуется проводить с целью выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. Сбор анамнеза, жалоб.

Диагностика. 1. Общий анализ крови: лейкоциты. 2. Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, сахара, микроскопия. 3. Биохимические исследования: а) уровень калия и натрия; б) пробы печени (билирубин, трансаминазы). Инструментальные исследования: 1. ЭКГ. 2. ЭхоКГ. 3. Рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Тактика ведения. Немедикаментозное лечение 1. Ограничение потребления поваренной соли до 3 г/сутки. 2. Ограничение жидкости до 1500 мл/сутки при выраженном отечном синдроме. 3. Дозированная ходьба. 4. Контроль диуреза, массы тела.

Лекарственное лечение. При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме: 1. Ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25-75 мг/сутки, эналаприл 2,5-20 мг/сутки, периндоприл 2-4 мг/сутки) с титрованием дозы каждые 7 дней под контролем АД. 2. При наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сутки, фуросемид 20-200 мг/сутки). 3. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ: бисопролол 1,25 мг (начальная доза) до 10 мг (максимальная доза) в сутки, карведилол 3,125 мг 2 раза (начальная доза) до 25 мг 2 раза (максимальная доза) в сутки, метопролола сукцинат 12,5 мг (начальная доза) до 100 мг (максимальная доза) в сутки. 4. При наличии гипокалиемии - спиронолактон 12,5-25 мг/сутки. 5. При низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин 0,125-0,5 мг/сутки) (осторожно при ИБС!).

Установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным выше). Выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки.

Оценить тяжесть симптомов.

Определить этиологию сердечной недостаточности.

Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания.

Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и её лечением. Оценить прогноз.

Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания.

Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками.

Назначить необходимое лечение.

Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.

Дифференциальная диагностика. Следует учитывать тот факт, что одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечная недостаточность. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом диф.диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония.

Диспансеризация. При стабильном состоянии пациента периодичность посещения врача должна составлять 1 раз в 4-6 месяцев. При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях.

При проведении гиполипидемической терапии необходимо оценивать липидный профиль и уровни трансаминаз через 4-6 недель после ее начала, а затем каждые 4-12 месяцев. При возникновении у пациента мышечной слабости или болей в мышцах необходимо определить уровень КФК в сыворотке крови. У пациентов с сахарным диабетом на фоне лечения сердечной недостаточности необходимо оценивать уровень гликозилированного гемоглобина не реже 1 раза в год. Повторные ЭКГ проводятся при назначении новых лекарственных препаратов, при изменении дозировок препаратов, влияющих на влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы, а также при изменении характера сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, а также при наличии синкопальных состояний. Повторные тесты с физической нагрузкой проводятся каждые 12 месяцев, а также для решения вопроса о необходимости реваскуляризации. Повторная коронарная ангиография проводится при неэффективности немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. В зависимости от результатов этого исследования решается вопрос о необходимости хирургической терапии.

3. Хронический гепатит. Цирроз печени. Рак печени. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение в условиях поликлиники. Экспертиза трудоспособности. Профилактика, диспансеризация и санаторно-курортное лечение при данных заболеваниях.

Хронический гепатит - группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекающих без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес.

Цирроз печени - патологоанатомическое понятие изменений в печени, характеризующееся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы органа. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).

I ст.- умеренно выраженных клинических проявлений - тяжесть и боли в правом подреберье, верхней половине живота, диспептические жалобы, метеоризм, гепато- и спленомегалия; давление в бассейне воротной вены повышается до 200-300 мм вод. ст.

II ст. — варикозно расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, переднебоковых отделов брюшной стенки («голова Медузы»), небольшой асцит, редкие необильные пищеводные (желудочные) кровотечения; давление в бассейне воротной вены 350-450 мм вод. ст.

III ст. — выраженный, плохо поддающийся терапии асцит, массивные повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен чаще всего пищевода и желудка; давление в бассейне воротной вены превышает 500 мм вод. ст.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (бледность, желтушность, наличие «печеночных ладоней», «сосудистых звездочек», геморрагий, петехий, сыпи), признаки гиповитаминозов, изменения суставов, наличие системных проявлений. При пальпации выявляют увеличение печени, болезненность при пальпации, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, может быт незначительная спленомегалия. Системные проявления: полимиозит, полимиалгии, васкулиты, полинейропатии, полиартралгии, синовиты, аутоиммунный тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, синдром Шегрена, панкреатит, гломерулонефрит и др.

Диагностика 1. Тщательный опрос больного, анализ жалоб, анализ данных истории болезни (острый гепатит в анамнезе, переливание крови и ее компонентов, лечение зубов, оперативные вмешательства, употребление наркотиков), осмотр.

РАК ПЕЧЕНИ.

Для обнаружения опухоли печени проводят УЗИ, КТ, сканирование с радионуклидами или лапароскопию. При краевом расположении опухоль может быть определена пальпаторно. Обычно злокачественная опухоль печени малоболезненная, плотной или неоднородно плотной консистенции, что зависит от ее величины и формы роста. В связи с локализацией опухоли факт ее обнаружения до определенного периода развития может быть основным (а иногда и единственным) симптомом.

Прогрессивное нарастание клинических симптомов идет по двум направлениям: местному и общему. В дальнейшем возникают симптомы осложнений и метастазирования.

Хронический вирусный гепатит. ЛЕЧ

Базисная терапия: стол 5, витамины С, В5, В6, В12, Е; эубиотики с целью устранения дисбактериоза, ферменты поджелудочной железы; гепатопротекторы — рибоксин, гсптрал, эссенциале и т.п.; лекарственные травы с противовирусным (чистотел, календула), желчегонным и спазмолитическим (мята, спорыш) действием, ФТЛ, психотерапия. Синдромальная терапия. Цитолитический синдром — введение плазмы, альбумина, экстракорпоральная детоксикация; холестатический синдром — назначение абсорбентов желчных кислот (холестирамин), адсорбентов (полифепан, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (хенофальк); аутоиммунный синдром — иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмосорбция. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия — в фазе репликации вируса СЛ-интерферон 3-5 млн ME в/'м или п/'к один раз в сутки, 3 раза в неделю в течение 6 мес.; ингибиторы обратной транскриптазы (ретровир,ламивудин) и протеазы (криксиван) в течение 3-12 мес.

Алкогольный ХГ: отказ от алкоголя, диета, эссенциале, силимарин.

Лекарственный ХГ: отмена препарата, вызвавшего гепатит, эссенциале, силимарин, витамины, при аутоиммунных расстройствах — кортикостероиды.

Цирроз печени: диета, отказ от алкоголя; (b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция для уменьшения портальной гипертензии, Гепатопротекторы; при выраженных системных иммунных проявлениях — глюкокортикоиды; в асцитической стадии — верошпирон, петлевые диуретики, парацентез с последующим введением альбумина или декстрана либо реинфузией асцитической жидкости. Хирургические методы: наложение сосудистых анастомозов, эмболизация печеночной артерии. Билиарный цирроз печени — диета, растительные жиры, гсптрал; устранение холестаза (холестирамин, билигнин, плазмаферез). При прогрессировании ЦП или системных проявлениях — цитостатики.

Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу заболевания, при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности, выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. В среднем, при ХВГ (В, С, Д) с умеренной активностью 15-28 дн., высокой активностью 30-45 дн. (до 2-3 мес.), при обострении в начальной стадии ЦП 35-40 дн.; развернутой — 60 дн. и более.