113. Диагностика и неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии (тэла) на догоспитальном этапе. Тактика врача-терапевта участкового.

ТЭЛА — закупорка артериального русла легкого (ствола легочной артерии или его ветвей) тромбом, образовавшимся в венозной системе, в полостях сердца, и его перенос с током крови.

Причины ТЭЛА:

• • сердечно-сосудистые заболевания (ревматизм, ИЭ, ГБ, ИБС, кардиомиопатии, миокардиты);

• • онкологические заболевания (в рамках паранеопластиче- ского синдрома): рак поджелудочной железы, рак легкого, рак желудка;

• • тромбофлебиты;

• • сепсис.

По степени окклюзии:

1.1. < 30% общей площади сечения сосудистого русла (небольшая). Это соответствует ТЭЛА мелких ветвей. Основные симптомы — тахикардия и одышка.

1.2. 30-50% (умеренная). Это соответствует поражению долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. У больных кашель, кровохарканье, боль в груди, снижение АД.

1.3. >50% (массивная). Это соответствует окклюзии главных ветвей легочной артерии. Проявляется обтурационным шоком с клиническими и электрокардиографическими признаками острого легочного сердца.

1.4. >70% (сверхмассивная). Характеризуется молниеносностью течения, внезапной остановкой кровообращения и у большинства больных заканчивается летальным исходом. Более Уз больных погибают в течение первого часа, около 2/3 — в первые сутки.

- Остро возникшая тяжелая одышка, цианоз, ЧДД более 26-30 в мин

- Предшествующая длительная иммобилизация конечностей

- Наличие злокачественных новообразований

- Тромбоз глубоких вен голени

- Кровохарканье

- Пульс свыше 100 в мин

- Отсутствие лихорадки

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

• 1. Одышка — является ведущим признаком ТЭЛА. Степень ее выраженности напрямую связана со степенью окклюзии, от умеренно выраженной (30 в 1 мин) до резчайшей (до 50 и более в 1 мин). Она не зависит от положения пациента в постели, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания, она не сопровождается клокотанием или свистом в груди.

• 2. Боль в груди — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Различают четыре варианта болевого синдрома:

• 2.1. Ангинозоподобая боль. Локализуется в области верхней или средней трети грудины, не имеет типичной коронарной локализации, обычно возникает в самом начале заболевания и обусловлена острым расширением устья легочной артерии.

• 2.2. Легочно-плевральная боль. Развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого и вовлечением в процесс плевры. Боль острая, усиливается при дыхании и кашле , а также при смене положения тела.

• 2.3. Абдоминальная боль. Возникает вследствие или острого набухания печени, или вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры. Боль локализуется в правом подреберье, носит схваткообразный характер, может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, нарушением стула. Возможны симптомы раздражения брюшины.

• 2.4. Смешанный вариант боли сочетает все перечисленные признаки.

• 3. Кашель — появляется в первые сутки заболевания и является симптомом инфаркта легкого. Вначале он сухой, затем — со скудной слизистой мокротой, который только у 20- 30% больных носит геморрагический характер.

• 4. Сердцебиение. Около половины больных предъявляют такую жалобу.

• 5. Повышение температуры тела в первые дни болезни связано со всасыванием продуктов распада крови в зоне инфаркта, а впоследствии является одним из признаков инфаркта легкого.

УЗИ сердца (эхокардиография) помогает диагностировать «острое легочное сердце», оценить выраженность легочной гипертензии, выявить тромбы в полостях сердца.

Помощь.

Экстренный вызов «скорой помощи», по возможности реанимационной бригады, для госпитализации в реанимационное отделение стационара.

До прибытия «реомобиля» вести динамическое наблюдение за пациентом. Необходимо контролировать: выраженность одышки, изменение кожных покровов и видимых слизистых, пульс, АД, ЧДД, состояние сознания и поведения пациента, динамику перкуторных и аускультативных признаков в легких с целью выявления ухудшения состояния пациента.

– немедленно в/в вводят гепарин (15 000-20 000 ЕД);

– эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в в 5-10 мл 2% р-ра новокаина (не вводить при уровне систолического АД менее 100 мм рт.ст.); ИЛИ но-шпа или папаверина гидрохлорид 2% р-р 2 мл в/в;

– ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-7 л/мин;

– нейролептанальгезия при выраженной боли и для уменьшения одышки;

– при коллапсе мезатон 1% р-р 1 мл, реополиглюкин 400 мл со скоростью 20-25 мл в минуту;

– экстренная госпитализация.

• 1. Уложить больного с приподнятым головным концом.

• 2. Проводить оксигенотерапию.

• 3. Антикоагулянтная терапия:

  • • в/в болюсом гепарин по 5000 ЕД под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Лучше использовать низкомолекулярные — фракционные