4. Тактика врача-терапевта участкового при подозрении на транзиторную ишемическую атаку (тиа), острое нарушение мозгового кровообращения (онмк).
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга менее 24 часов, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга.
Симптоматика зависит от бассейна поражения:
– для ТИМА в вертебро-базиллярной системе характерны вестибулярные расстройства, атаксия, нарушения зрения с двух сторон;
– ТИМА в бассейне сонных артерий чаще всего характеризуется онемением или парастезиями в области верхней губы, языка, IV-V пальцев руки, расстройствами речи. Может отмечаться оптико-пирамидный синдром: слепота на стороне спазма внутренней сонной артерии и гемипарез на противоположной стороне;
– типичным является острое, большей частью, внезапное начало заболевания, проявляющееся симптомами поражения головного мозга при отсутствии признаков повышенного внутричерепного давления и менингеальных явлений;
– в пользу диагноза ТИМА говорит наличие в анамнезе гипертонической болезни, атеросклероза, заболеваний сердца или другого страдания, на фоне которого развиваются транзиторные расстройства кровообращения;
– решающее значение для диагноза имеет течение болезни – полное восстановление выпавших функций в течение нескольких минут, часов, дней, реже – недель; иногда – ссылка на уже имевшее ранее место преходящее сосудистое расстройство.
Таким образом, при ТИМА симптомы аналогичны таковым при инсульте, однако они разрешаются в течение 24 ч (обычно исчезают в течение 30 мин).
Тактика семейного врача:
– постельный режим и покой в клиническом смысле слова на весь период, пока у больного держится ишемический синдром;
– оксигенотерапия;
– препараты, нормализующие артериальное давление и сердечную деятельность;
– антиагреганты (аспирин 100 мг/сут) как лечебное и профилактическое (при длительном приёме) средство предупреждения ишемических атак;
– нимодипин (внутрь по 30-60 мг каждые 4 ч), эуфиллин в/в;
– больные с сохраняющейся неврологической симптоматикой госпитализируются в неврологическое отделение.
Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения ЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.
Развитие клинической картины ишемического инсульта происходит обычно не так бурно, как при кровоизлиянии в мозг; нередко, ишемическому инсульту предшествует ТИМА. Очень хорошо выражен период предвестников – задолго до инсульта у больного возникают головные боли, головокружения, преходящие парезы, парестезии и гипостезии – симптомы, связанные с транзиторными нарушениями мозгового кровообращения.
Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:
онемение, слабость или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;
речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);
нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;
нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);
необычно сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);
спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.
Правосторонний гемипарез часто сочетается с расстройствами речи (афазия), движения (апраксия), узнавания (агностия). Возраст больных обычно старше 60 лет;
Стратегия семейного врача: срочная госпитализация в неврологическое отделение.
Тактика семейного врача: проведение общих мероприятий для стабилизации состояния больного в период подготовки к транспортировке:
– полный покой; транспортировка осуществляется машиной «скорой помощи», на носилках с приподнятым головным концом;
– удалить зубные протезы, очистить ротовую полость от возможных инородных тел, пены, слизи, рвотных масс, при западении языка ввести воздуховод;
– оксигенотерапия;
– эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в;
– дексаметазон по 4 мг каждые 6 ч в/в или преднизолон 60-90 мг в/в;
– коррекция АД – гипотензивную терапию назначают при очень высоких цифрах АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД – выше 100 мм рт.ст.), очень осторожно!, с постепенным снижением АД до цифр не ниже 160/100 мм рт.ст. Целесообразны нимодипин по 60 мг через 4 часа, лабеталол, фентоламин, арфонад; клофелин 0,01% р-р 0,5-1 мл на 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия; ИЛИ пентамин 5% р-р
0,5 мл в том же разведении в/в;
– при низком АД – полиглюкин или реополиглюкин с 5 мл дофамина (при его отсутствии – с 1-2 мл мезатона или норадреналина) в/в медленно;
– при психомоторном возбуждении и судорогах – реланиум (аналоги) 0,5% р-р 2-4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; при отсутствии эффекта – натрия оксибутират 20% р-р 10 мл с 40% р-ром глюкозы 10 мл мл в/в медленно;
– при повторной рвоте – дроперидол 0,25% р-р 1-3 мл в/м ИЛИ церукал 2 мл в/м;
– при головной боли – анальгин 50% р-р 2 мл (баралгин 5 мл, либо трамал 100-200 мг) в/в или в/м.
Билет 7.
1. Функции и задачи врача-терапевта поликлиники. Особенности оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам участковым врачом.
Основные задачи участкового терапевта:
- оказание квалифицированной терапевтической помощи населению участка на приеме в поликлинике и на дому;
- организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий среди населения своего участка;
- снижение заболеваемости и смертности населения на закрепленном участке.
- экстренная медицинская помощь больным.
- своевременная госпитализация терапевтических больных.
- консультации больных в поликлинике;
- использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения;
- экспертиза временной нетрудоспособности больных;
- организация и проведение комплексных мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка;
- выдача заключения жителям участка, проходящим медицинские осмотры и отъезжающим за рубеж;
- организация и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;
- раннее выявление, диагностика и лечение инфекционных заболеваний, немедленная сигнализация заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех инфекционных заболеваниях, пищевых и профессиональных отравлениях. Направление в соответствующую СЭС экстренного извещения;
- систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медицинской сестры;
- активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения участка, борьба с вредными привычками.
В функции врача общей практики входят:
- оказание первичной медико-санитарной помощи;
- наблюдение за семьей;
- оказание помощи на дому;
- постоянное наблюдение в течение всей жизни пациента.