Задача 27

Родильница К., 18 лет. На 2-е сутки послеродового периода выявлен положительный результат реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами как у матери, так и у новорожденного.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве, трихомонадный вульвовагитит 1,5 года назад (санирована). Менструальная функция не нарушена. Со слов, последняя менструация была 7 месяцев назад. Половая жизнь с 14 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась прерыванием в сроке 22 недели (индуцированный выкидыш) по медицинским показаниям (физиологическая незрелость беременной). В браке не состоит. Настоящая беременность вторая. На учёте в женской консультации по поводу данной беременности не состояла, не обследовалась.

Поступила в родильный стационар после внебольничных родов, произошедших 3 часа назад (роды проводил фельдшер из поселкового ФАПа), с новорожденной девочкой (масса 2140 г, рост 46 см) и последом (при осмотре плаценты и оболочек повреждений не выявлено), без обменной карты. При осмотре в приёмно-смотровом отделении выявлены педикулёз и пятнисто-папулёзная сыпь на туловище. При осмотре родовых путей повреждений не обнаружено. Родильница после дезинсекции и санитарной обработки помещена в послеродовую палату II акушерского отделения, новорожденная – в палату интенсивной терапии того же отделения.

Послеродовой период протекает без особенностей. Со стороны внутренних органов патологических изменений при осмотре не выявлено. Молочные железы мягкие, соски чистые, при надавливании на ареолу отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, дно на 4 см ниже пупка. Лохи кровяные, умеренные. Мочеиспускание не нарушено, стула после родов не было.

Анализ крови: эритр. - 3,6х10¹²/л, гемоглобин – 112 г/л, цв. показатель - 0,87; лейкоциты-7,2х10⁹/л; СОЭ-25 мм/час.

Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - нет, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в п/зр., эритроциты – ед. в п/зр.

1. Диагноз?

2. Как это заболевание влияет на плод и новорожденного?

3. Тактика в отношении новорожденных, рождённых от матерей с таким заболеванием.

4. Послеродовой период: продолжительность, физиологические изменения в организме родильницы.

5. Ведение физиологического послеродового периода. Необходимый объем обследования после родов.

Задача 28

Пациентка С., 19 лет, поступила по скорой помощи в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении подруги. При расспросе с трудом ориентируется в месте и времени, заторможена, всё время наблюдения находится в вынужденном полусогнутом положении, придерживает руками низ живота. Предъявляет жалобы на сильные боли по всему животу, головокружение, икоту, тошноту, рвоту.

Со слов подруги, которая проживает с пациенткой в одном общежитии, 3 дня назад у С. заболел низ живота, появились гнойные выделения из половых путей и повысилась температура до 38,7^оС. За медицинской помощью не обращалась. Около 4 часов назад состояние резко ухудшилось. Машиной скорой помощи доставлена в стационар.

Из анамнеза, со слов подруги, выяснен, что половой жизнь пациентка живет около 3 лет, постоянного полового партнера не имеет. Беременностей не было. Указаний на гинекологические заболевания нет. Последние менструации предположительно в срок, 7 дней назад.

Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6^оС. Пульс 57 в минуту. Систолическое АД - 85 мм рт. ст. диастолическое не определяется. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, имеется значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга также положительный во всех областях. На коже живота, сгибательных поверхностях верхних конечностей, шее, лице наблюдается множественная петехиальная сыпь.

При постановке внутривенного периферического катетера обращают на себя внимание спавшиеся вены. Установлен катетер в подключичную вену. Из мест инъекций кровотечение не прекращается.

Пациентка сама не мочится. Для анализа моча взята катетером.

При исследовании шейки матки и влагалища в зеркалах: гиперемия слизистой, из цервикального канала – слизисто-гнойные выделения. Проведение бимануального влагалищно-брюшностеночного исследования затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается «нависание» сводов влагалища.

Ультразвуковое исследование: тело матки 80 х 68 х 50 мм. Полость матки расширена до 10 мм выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием не визуализируется. Придатки с обеих сторон представляют собой мешотчатые образования извилистой формы, заполненные гипоэхогенным с мелкодисперстными включениями содержимым. В брюшной полости, за маткой значительное количество похожего гипоэхогенного содержимого. Петли кишечника резко раздуты.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок - 0,6 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.

Анализ крови: эритр. – 3,5х10¹²/л; гемоглобин - 120 г/л; цветн.показатель - 0,8; тромбоциты – 160х10⁹/л; лейкоциты - 28х10⁹/л; сдвиг формулы крови влево до юных форм; гематокрит – 48 %; СОЭ - 54 мм/час.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Какие клинические фазы течения данного заболевания Вы знаете.

4. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота".

5. Назовите принципы лечение данного заболевания.