интеллекта, заболевания внутренних органов в стадии субили декомпенсации, невозможность локомоции до травмы, выраженный остеопороз костей.
Таким образом, описанные методики чрескостного остеосинтеза при лечении мета- и диафизарных переломов костей голени позволяют:
1.Закрытым способом без обнажения концов отломков точно репонировать их независимо от характера перелома, величины и вида смещения и характера излома кости. Для этого в аппарате Илизаова есть все необходимые механизмы.
2.Осуществлять постоянное взаимосдавление и сохранять плотный контакт между поверхностями излома кости.
3.Достигать стабильной фиксации отломков на всем протяжении лечения как с компрессией, так и без нее.
4.Сохранять активную функцию коленного и голеностопного сустава.
103
о. Сохранять опорную функцию нижней конечности, дозировать величину функциональной нагрузки и активную функцию мышц стопы и голени.
6.Не усугублять кровоснабжения отломков, нарушенного травмой, во время и после остеосиитеза, что по травматичности приближает чрескостный остеосинтез к консервативным методам лечения.
7.Не разрушать остеогенных элементов надкостницы и эндо-ста во время и после остеооинтеза.
Все это вместе взятое должно создавать благоприятные условия для быстрой консолидации отломков в правильном положении и одновременного функционального восстановления.
В заключение раздела хотелось бы отметить особую роль нашего бывшего сотрудника канд. мед. наук Б. К- Константинова в разработке описанных методик.
2. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Один из крупнейших травматологов мира Watson Jones в руководстве «Переломы костей и повреждения суставов» (1972), касаясь вопроса замедленного срастания и несрастания переломов, писал: «Несрастание перелома следует скорее считать дефектом работы хирурга, чем относить за счет остеобластов. Срастания перелома можно почти всегда достигнуть... Образование мозоли может быть медленным по естественным условиям или из-за неправильности лечения». Поэтому всякую произвольную установку сроков для определения стадии заживления перелома, которое он рассматривал как единый непрерывный процесс, Watson Jones считал ошибочным. Однако, с другой стороны, понимая непрерывность регенераторного процесса, все же большинство исследователей выделяют ,в этом процессе отдельные этапы, которые определяют тактику и показания к тем или иным методам лечения.
Чрескостный остеосинтез, как принципиально новый метод лечения костно-суставной
патологии, также потребовал распределения больных на определенные группы с целью унификации применяемых методик, с одной стороны, а с другой - для максимальной индивидуализации лечения пострадавших. При выделении этих групп мы встретились с определенными трудностями, так как «вопрос о классификации ложных суставов до настоящего времени остается открытым» (Шумада И. В. с соавт., 1985).
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
Ретроспективный анализ находившихся под нашим наблюдением больных с различными переломами костей голени, поступивших с разные сроки после травмы и после применения почти всех известных методов лечения, как консервативных, так и
104
оперативных, позволил нам в зависимости от клинических, рентгенологических, а также временных характеристик разделить всех наблюдавшихся больных на две группы.
Первая группа включает в себя больных, которым сразу после перелома было применено правильное лечение и создан необходимый комплекс механических и биологических условий для своевременной (ранней или поздней - в зависимости от тяжести травмы) консолидации отломков в правильном положении и функционального восстановления. Методики чреокостного остео-синтеза у этой группы больных описаны в предыдущем разделе.
Вторая группа включает в себя больных, у которых из-з*а плохой фиксации или резкого нарушения трофики сращение отломков не произошло. Оно могло бы произойти у этих больных и без применения чрескостного остеосинтеза, но в неправильном положении. Однако сроки сращения у этих больных были бы длительными, а функция и анатомия голени никогда бы полностью не восстановились.
Анализируя течение репаративной регенерации у больных второй группы, между «свежим» переломом и исходом лечения мы выделили промежуточные стадии, которые были обусловлены характерной клиникой, рентгенологической картиной, гистологическими данными, полученными при исследовании экспериментальных животных (Стецула В. И., 1965), а также временными характеристиками.
Длительность первой стадии («свежий» перелом) ограничивается 5 днями для метафизарных переломов и 10-14 днями - для диафизарных. В эти сроки клиника «свежего» перелома сохраняется, рентгенологических признаков консолидации еще не видно. Гистологически при метафизарных переломах и полной неподвижности на стыке костных отломков эндостальная репаратив-ная реакция может уже к 5-му дню привести к (началу образования костного сращения. При диафизных переломах из-за распространенных нарушений кровоснабжения .концов отломков эндостальная и периостальная реакции достигают области перелома в среднем к 14-му дню, а иногда и позже.
Вторая стадия - «застарелый» (перелом. Длительность ее - от 7 до 21 дня при метафизарных переломах и от 2 до 4 недель - при диафизарных. В этой стадии клинически определяется уменьшение амплитуды патологической подвижности, постепенное исчезновение крепитации отломков, выраженные сосудистые и трофические расстройства. На рентгенограммах к концу стадии начинает определяться нежная периостальная реакция и уплотнение тени .концов отломков, особенно проксимального. У
некоторых больных к этому сроку концы отломков безжизненны, щель между ними четкая. На фоне начинающегося остеопороза концы отломков выглядят склерозированными (кажущийся остеосклероз). Гистологически к 21-му. дню при метафизарных переломах происходит перестройка зоны первичного костного сращения и исчезновение ее, т. е. в условиях чрескостного остеосинтеза к этому сроку
восстанавливается целость и прочность кости. При .диафизар_ных переломах полные эндостальные и периостальное сращения формируются к концу 1-го месяца. Интермедиарного сращения еще нет. Таким образом, к концу второй стадии при идеальных условиях .может наступить сращение как при метафизарных, так и при диафизарных переломах.
Третья стадия - «несроошийся» перелом. Длительность ее - от 1 до 2 месяцев после травмы. Для этой стадии характерно отсутствие крепитации отломков, уменьшение амплитуды патологической подвижности, более выраженные, чем во второй стадии, сосудистые и нейротрофические расстройства. На рентгенограммах в области перелома определяются малоконтрастные, в виде «глы-бок», тени, концы отломков становятся менее четкими, уменьшается их рентгенологическая плотность, появляются периостальные наслоения и у больных с резко нарушенной трофикой концов отломков. Гистологически к 60-му дню между костными отломками через линию перелома начинают устанавливаться капиллярные связи, вокруг которых происходит новообразование остеонов, обеспечивающих формирование Интермедиарного костного сращения. Следовательно, в идеальных условиях к концу 2-го месяца должно произойти полное костное сращение диафизарного перелома.
Дальнейшее течение репаративного процесса у больных второй группы в условиях плохой фиксации отломков протекает в двух противоположных направлениях, хотя признаки этого были уже видны и на предыдущих стадиях. У части больных, несмотря на плохую фиксацию, ,но при хорошей васкуляризащии концов отломков может наступить сращение отломков, хотя и в неправильном положении, либо сформируется тугой гиперпластический ложный сустав я опорность конечности в определенной степени будет восстановлена. При этом сроки восстановления опороспособности находятся в прямой степени от качества фиксации.
У другой части больных в условиях плохой фиксации и резкого нарушения трофики концов отломков сращения, скорее всего, не происходит и формируется нормоили гмпопластичесюий псевдоартроз.
В соответствии с вышеизложенным, больные второй группы, начиная с четвертой стадии, подразделены нами на две подгруппы. У больных первой подгруппы четвертая стадия характеризуется нами как «неправильно срастающийся перелом», а у больных второй подгруппы-«вяло консолидирующийся перелом». Длительность четвертой стадии - от 2 до 4 месяцев.
У больных первой подгруппы в зоне перелома определяется умеренная пружинящая патологическая подвижность. Функция конечности нарушена. Отек умеренный. Нейротрофические изменения уменьшаются. На рентгенограммах выраженная периостальная костная мозоль, но соединения дистального и проксимального регенератов нет. Четко прослеживается щель между отломками, которая принимает причудливую форму, не соответству-
106
ющую излому кости. Как правило, имеется углообраэная деформация и укорочение голени.
У больных второй щодгруппы в области перелома ino-лрежнему определяется выраженная патологическая подвижность, крепитации нет. Если дела малоберщовая кость, подвижность определяется в основном IB сагиттальной плоскости, если она тоже сломана, и не успела к этому времени срастись, патологическая подвижность выявляется во всех плоскостях, кроме того, определяются и ротационные движения. Конечность неолороспособна. Сохраняются нейротрофичеокие расстройства, синюшность и выраженный отек стопы и голени. На рентгенограммах периостальное мозолеобразование слабое, регенераты никогда не сливаются друг с другом. Отломки остеопорозны. Концы отломков, как правило, на фоне остеопороза выглядят склерозированными, /что свидетельствует об их плохой трафике и выраженном нарушении эндосталь-ного и иериостального кровоснабжения. Щель и концы отломков четкие.
Дальнейшее развитие репаративного процесса у больных первой подгруппы, как уже сказано, приводит либо к сращению отломков в неправильном положении (пятая стадия), либо к формированию тугого гиперпластического псевдоартроза. Эта стадия обычно наступает спустя 6-8 месяцев после травмы. Патологической постригидности между отломками большеберцовой кости нет. Ось голени углообразшо деформирована, нередко имеется укорочение голени и за счет смещения отломков по длине. Конечность опороспособна. Отеки незначительные и только после длительной ходьбы. На рентгенограммах концы отломков бамбуко-образно утолщены и соединены гипертрофированной периосталь-ной костной мозолью. Она имеет мозаичный вид, где участки склероза чередуются с участками пороза. Местами прослеживается щель. Общий остеопороз уменьшается. Состояние характеризуется как неправильно сросшийся перелом.
У больных второй подгруппы «вялошнсолидирующийся» перелом, если не предпринять радикальных мер, как правило, не заканчивается сращением и приводит к формированию нормоплас-тического или гипопластического псевдоартроза. Конечность без наружной фиксации неопороспособна. Имеется выраженная патологическая подвижность отломков, нередко болезненная, а также атрофия мягких тканей. Из-за лизиса концов отломков часто происходит укорочение голени. Концы отломков заовалены, связаны рубцовохондроидными тканями. Костномозговой канал закрыт кортикальной пластинкой. Выраженный остеопороз обоих отломков. Концы отломков слегка утолщены при нормопластическом типе ложного сустава или атрофированы - при гипоплаетическом. В крайних случаях они принимают сосулевидную форму, как при врожденном ложном суставе.
107
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БЕСКРОВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Чрескостошй остеосинтез при лечении несросшихся переломов и ложных суставов, основанный на бескровной трансформации костной мозоли, является качественно новым этапом в реабилитации больных. Он .позволяет осуществлять точную закрытую репозицию отломков костей, независимо от давности травмы, величины смещения отломков и ригидности деформации, обеспечивает прочную управляемую фиксацию на
любом этапе лечения, дает возможность проводить одновременно полноценное функциональное лечение. Постепенное дозированное устранение смещения отломков и деформаций не только сохраняет образовавшийся ранее костный регенерат, но и создает оптимальные условия для консолидации. Метод бескровного лечения с помощью аппарата Или-зарова неправильно срастающихся и несросшихся переломов значительно расширяет лечебные возможности, позволяет добиваться лучших аматомофункциональных результатов.
При лечении несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости находят применение все виды монолокального чрескостного остеосинтеза:
а) монолокальный .компрессионный остеосинтез;
б) монолокальный дистракционный остеосинтез;
в) монолокальный последовательный дистракционно-компрес-сионный остеосинтез;
г) монолокальный синхронный дистракционно-компрессиовный остеосинтез.
Монолокальный компрессионный остеосинтез может быть применен при любой форме концов .костных отломков при условии конгруэнтности их и наличия достаточной площади контакта (не менее 2/3 поперечника кости). При поперечных, шарнирных и приближающихся к .ним концах отломков, позволяющих обеспечить торцевой упор при сохранении продольной оси голени, осуществляется продольная компрессия. При косопоперечных формах концов отломков осуществляется сочетание продольной и встречно-боковой компрессии. При косой форме иесросшегося перелома или ложного сустава осуществляется встречно-боковая компрессия.
Монолокальный дистракционный остеосинтез показан при несросшихся переломах и ложных суставах, сочетающихся с укорочением голени за счет смещения отломков по длине. Монолокальный дистракционный остеосинтез после устранения смещения отломков ото длине может быть переведен в .компрессионный. При этом компрессия отломков также может быть продольной, встречно-боковой или комбинированной. В данном варианте этот метод будет называться монолокальным последовательным дистракцион-но-компрессионным остеосинтезом.
При тугих гиперпластических псевдоартрозах, неправильно срастающихся переломах, сопровождающихся угловой деформа-
цией и клиновидным краевым дефектом, выявляющимся в процессе устранения деформации, применяется закрытый монолокальный синхронный дистракционнокомпресоионный остеосинтез.
Противопоказан закрытый чрескостный остеосинтез при болтающихся псевдоартрозах с истонченными концами костных отломков, при псевдоартрозах с иеконгруентными концами, а также при неоартрозах многолетней давности с затухшей репаративной регенерацией. В таких случаях осуществляется открытый погружной компрессионный остеосинтез аппаратом. Цель оперативного вмешательства при этом заключается в создании конгруэнтности, а также удалении грубых рубцов и хрящевых покровов с концов отломков. При сосулевидных .концах осуществляется оперативное погружение более тонкого отломка в расщеп более толстого с продольной компрессией и укорочением голени. Восстановление ее длины осуществляется за счет остеотомии одного из отломков,
как при лечении дефектов большеберцовой кости, о чем будет сказано ниже.
Предоперационная подготовка. Полное и детальное клиническое обследование больного в сочетании с рентгенологическим обследованием позволяет выбрать наиболее оптимальный для данного больного вид остеосинтеза, определить последовательность и темп репозиции отломков.
В предоперационном периоде большое внимание уделяется подготовке кожных покровов поврежденной конечности. Для этого с первых же дней поступления больного прекращается ношение гипсовой повязки и других фиксирующих средств. При выраженной патологической подвижности голень фиксируют съемной гипсовой шиной. На ночь голени придается возвышенное положение, что способствует уменьшению отека.
Инструментарий. В набор деталей аппарата для остеосинтеза при несросшихся переломах и ложных суставах большеберцовой кости входят: кольца оптимального диаметра со спицезажимами, стержни резьбовые и телескопические, балки, плоскостные шарниры, шланки с боковым и торцевым креплением, спицы гладкие и с упорными площадками.
Методики остеосинтеза. Перед операцией для лучшей ориентации производят рентгенологическую разметку оперируемого сегмента с учетом уровней и углов проведения спиц и состояния мягких тканей. Рентгенологический контроль после проведенной разметки позволяет внести необходимые коррективы до операции. Для этого тонкой кисточкой на кожу наносится спиртовый раствор эозина вдоль гребня большеберцовой кости с учетом смещения от-ломков. Наносятся ориентиры предполагаемого проведения базисных и репозиционных спиц. Затем поверх линий для их контрастирования наносится состав из двух частей бария медицинского и одной части конторского клея. Через 2-3 минуты производится рентгенография в необходимых проекциях (по А. П. Бочанову). После высыхания контрастное вещество легко снимается шпателем, а линии, занесенные красителем, остаются на коже.
108
109
Независимо от стадии регенераторного процесса, его /направленности, формы излома большеберцовой кости, характера и величины смещения отломков все методики чрескостного остеооин-теза начинаются с наложения базового аппарата. Для этого через дистальный и проксимальный метафизы большеберцовой кости проводят по 2 перекрещивающихся под углом 60° спицы в плоскости, перпендикулярной оси каждого из отломков. Правила проведения базисных спиц и их уровни такие же, как при остеооинтезе диафизарных переломов костей голени.
При .правильных анатомических взаимоотношениях в дисталь-ном межберцовом сочленении одна из перекрещивающихся спиц проводится через обе кости. Проксимальные спицы, как правило, проводятся только через большеберцовую кость.
При метафизарных переломах через короткий фрагмент проводят не 2, а 3 перекрещивающихся спицы. Одна из них должна быть с упорной площадкой, расположенной со стороны вероятного смещения отломка. Желательно ее закрепить вне плоскости базисного кольца -на консолях.
С учетом соблюдения центроситета и ротационной центрации спицы фиксируются к 2
кольцам и натягиваются.
Дальнейшая тактика и техника лечения несросшихся переломов и ложных суставов находятся в полном соответствии с кли-нико-рентгенологическиМИ особенностями каждого конкретного больного.
Главное и непременное условие бескровной трансформации - дозироваиность и плавность. Устранение смещений, особенно смещений по длине, производится ритмично, в несколько приемов и не более 2 мм в сутки. Такой темп выбран не произвольно. Он основан на большом клиническом опыте дистракционного остеосин-теза. При правильно выбранном темпе (о чем будет сказано ниже) регенерат не только не разрушается, но и стимулируется костеобразование. Особую ценность дозирование приобретает в случаях лечения больных с замедленной, вялотекущей консолидацией.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПЕРЕЛОМАХ
(от 7 до 21 дня после травмы при метафизарных (переломах
in от 2 до 4 недель-тири диафиэарньих)
Вэтой стадии из-за малого объема костного регенерата и его пластичности ротационные и угловые смещения отломков еще не фиксированы. Поэтому они устраняются одномоментно при соединении дистального и проксимального базисных колец стержнями. Предварительно, ориентируясь на разметку, устанавливают еще 2 кольца. Их располагают на расстоянии 4-5 см от конца каждого из отломков. Все 4 кольца соединяют стержнями в одну систему.
Втех случаях, когда смещения отломков по длине и по ширине нет, через каждый отломок во фронтальной плоскости на уров-
110
не средних колец проводят еще по» одной спице с упорной площадкой, как правило, с противоположных сторон. Этими спицами по правилам, описанным в III главе, осуществляется встречно-боковая компрессия концов отломков и их полная репозиция по ширине до плотного контакта по всей плоскости излома. При поперечных и близких к ним