несостоятельным, так как не может вынести даже обычные функциональные нагрузки. При таких переломах постепенной дис-тракцией устраняется смещение по длине и под углом. Затем один из отломков продольной компрессией внедряется в другой
118
(рис. 67). При этом смещением по ширине перекрывается зона дефекта кости. Недостатком этого способа является некоторое укорочение голени.
При двойных и множественных переломах аппарат вначале монтируется из двух кольцевых опор с учетом углов коррекции и производится постепенная дистракция для устранения смещения по длине. Окончательная репозиция также осуществляется спицами с упорными площадками. В промежуточном отломке во фронтальной плоскости ближе к периферическому и центральному концам проводятся две спицы с учетом плоскостей излома, а через дистальный и проксимальный отломки - по одной спице с упорной площадкой, расположенной с противоположной стороны кости.
Иногда после дистракции возникает диастаз только в области одного из стыков отломков, где сращение наиболее слабое, а в зоне другого стыка смещение по длине «е устраняется. В таких случаях репозиция по ширине и под углом вначале осуществляется там, где образовался диастаз. После окончания репозиции отломки компрессируют и только после этого продолжают дистрак-цию в зоне более прочного сращения. Растяжения в зоне законченной репозиции в этом случае уже не происходит.
Таким образом, применение чрескостного остеосинтеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов позволяет строго индивидуализировать методики в зависимости от стадии репаративного процесса и в абсолютном большинстве случаев создать комплекс оптимальных условий для своевременного сращения отломков в правильном положении без оперативного вмешательства, без обнажения зоны перелома «ли ложного сустава, т. е. закрытым способом. Это позволяет сохранить образовавшийся костный регенерат и использовать его в полной мере для консолидации отломков. Более того, дозированная дистракция, создавая напряжение растяжения остеогенных тканей при стабилизации отломков в заданном направлении, позволяет возбудить затухший регенераторный процесс и целенаправленно использовать его для сращения отломков.
4. ДЕФЕКТЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Под дефектом кости мы понимаем любую утрату костного вещества, возникающую как вследствие травмы (в том числе и операционной), так и в результате патологического процесса. Нередко эти два фактора проявляются одновременно или последовательно и потенцируют друг друга.
Дефекты большеберцовой кости с анатомической точки зрения отличаются друг от друга по трем главным признакам: локализации, величине и форме. Различное сочетание этих признаков и создает все то разнообразие дефектов, с которым встречается клиницист.
119
Рис. 68. Локализация дефекта болыиеберцовой кости
Нами разработана классификация дефектов болыпеберцовой кости:
1. Локализация дефекта (рис. 68): а) на протяжении диафи-за; б) «а протяжении метафиза (дистального или проксимально-
Рис. 69. Величина дефекта большеберцовой кости 120
Рис. 70. Форма дефекта большеберцовой кости
го); в) на протяжении эпифиза (дистального или проксимального-; г) комбинированный дефект разных отделов большеберцовой кости.
2.Величина дефекта (рис. 69): а) тотальный; б) субтотальный (не менее 2/3 длины кости); в) частичный.
3.Форма дефекта (рис. 70): а) цилиндрическая (или близкая к ней»; б) односторонняя клиновидная (с разной величиной осно-
Рис. 71. Характер повреждения малоберцовой кости 121
Рис. 72. Величина диастаза большеберцовой кости
вания клина); в) двусторонняя клиновидная; г) в виде усеченной пирамиды; д) сочетанные формы.
В клинической практике могут встречаться -и другие, более «ложные по величине и форме, дефекты кости, однако с известным допущением их всегда можно условно расчленить на более простые.
Кроме этих трех признаков важное практическое значение имеет наличие или отсутствие между отломками кости диастаза. Величина диастаза зависит от многих факторов и в первую очередьот характера повреждения малоберцовой кости (рис. 71) и степени ретракции мягких тканей. Диастаз между отломками большеберцовой кости тю форме ,и величине может соответствовать дефекту, быть меньше его или полностью отсутствовать (рис. 72). Последние случаи в литературе нередко обозначают не как дефект кости, а как ложный сустав с укорочением голени, что, на наш взгляд, совершенно неправильно, так как клинические задачи при лечении дефектов костей и ложных суставов неодинаковые.
От формы дефекта большеберцовой кости зависит и форма концов отломков (рис. 73). При этом они могут быть полностью конгруэнтны частично конгруэнтны и неконгруэнтны.
С клинической точки зрения на тактику и характер возмещения дефекта большеберцовой кости большое влияние оказывает и остеомиелитический процесс. При этом необходимо учитывать прежде всего локализацию и распространенность его. Остеомиелитический процесс может локализоваться в одном из отломков или в обоих (рис. 74). Иногда оба отломка бывают интактны, а гнойный лроцесс поддерживается только наличием инородных
122
Рис. 73. Форма концов отломков большеберцовой кости
тел, в качестве которых могут быть отторгнувшиеся секвестры, ауто-, алло- и ксенотрансплантаты, предметы неживого происхождения. Остеомиелитическим процессом может быть поражен только конец отломка (концевой остеомиелит) или же в процесс вовлекается отломок на большом протяжении. Одним из наибо-
Рис. 74. Локализация остеомиелитического процесса 123
лее трудных для лечения является так называемый распространенный внутриканальный остеомиелит, возникающий после ннтрамедуллярного остеосинтеза.
Необходимость такой развернутой и, на первый взгляд, излишне подробной классификации продиктована прежде всего тем, что чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении дефектов костей, в том числе и в условиях гнойной инфекции, впервые позволил комплексно и в один этап решить эту проблему и полностью